Ventilator Part 1

กลับมาอีกแล้ว เงียบหายไปนาน มีทั้งเครียดเรื่องการสอบ Osce หรือ Oscar เรื่องงานวิจัย เลยทำให้ไม่มีเวลามานั่งเขียนบล็อค แต่สาเหตุหลัก เกิดจากความโง่ของข้าพเจ้าเอง คือ ข้าพเจ้าลืม Password แล้วยังเปลี่ยนรหัสไม่เป็นอีกตั้งหาก 5555 นั่งงมกันอยู่นานเลย กว่าจะได้เขียนวันนี้


ปัญหาอีกหนึ่งปัญหา หลังจากที่ราวน์วอร์ดกับน้อง ๆ Extern ร่วมกับประสบการณ์จริง ที่เคยรู้สึกว่าตัวเองทำอะไรไม่เป็นเลย ตอนที่ออกไปใช้ทุน ก็คือเรื่องของการราวน์ ICU หรือ Intensive care unit และประสบการณ์ที่หลอนที่สุดคือ เรื่องของ Ventilator เนื่องจากว่าตอนที่เป็น Extern เองก็ไม่ได้ตั้งใจใฝ่หาความรู้นัก พอโดน notify เรื่องของ Ventilator ตอนเป็น Intern แล้ว เหงื่อโง่ก็ผุดขึ้นอีกตามเคย 5555


ตอนนี้ก็เลยมี Trick เบื้องต้นในการตั้ง Setting ventilator ให้พอเอาตัวรอดได้บ้าง แต่ต้องออกตัวก่อนว่าเป็นเรื่องที่ไม่ชอบ และไม่ได้รู้ Physiology มากนัก เพราะฉะนั้น ถ้าข้าพเจ้าไม่แน่ใจตรงจุดไหน ข้าพเจ้าจะไม่พูดเลยนะ 555 และ ถ้าผิดตรงไหน อยากจะให้ผู้เขียนแก้ตรงไหน บอกได้เลยจ้าาาา


โดยปกติ Mode ของการช่วยหายใจ มีอยู่ 2 ประเภทหลัก ดังนี้


1. Non-invasive ventilation เช่น CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)


2. Invasive ventilation
2.1 Controlled Mandatory ventilator เช่น PC , AC
2.2 Triggered modes of ventilation เช่น PSV
2.3 Hybrid modes of ventilation เช่น Assist control ventilation (AC) ,  SIMV
2.4 Volume targeted ventilation เช่น Volume Guarantee


วันนี้จะขอเริ่มง่าย ๆ ก่อนคือ CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)


ตามชื่อเอง ก็บอกความหมายเบื้องต้นอยู่แล้ว ว่าโหมดการช่วยหายใจนี้ เป็นการใส่ลมเข้าไป ด้วยค่าความดันลมค่าหนึ่ง ซึ่งจะปล่อยเข้าสู่ทางเดินหายใจตลอดเวลาด้วยความดันลมค่านั้น โดยการช่วยหายใจแบบนี้ มักจะใช้บ่อยในกลุ่มเด็กแรกเกิด ประโยชน์คือ

• ช่วยถ่าง Airway
• ลมที่ถูกดันเข้าไป จะช่วยในเรื่องของการแลกเปลี่ยนแก็สที่ดีขึ้น ทำให้มีการลดลงของ Hypoxic vasoconstriction in pulmonary vascular bed , Pulmonary vascular resistance ลดลง , Pulmonary blood flow จะเพิ่มขึ้น , Pulmonary shunt ลดลง และท้ายที่สุด มันจะทำให้ PaO2 ดีขึ้น

เพราะฉะนั้น โหมดนี้จะมีประโยชน์มาก ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการหายใจเหนื่อยยังไม่มาก เช่นกลุ่มเด็กแรกเกิดที่มีปัญหา TTN (Transient tachypnea of newborn), RDS (Respiratory distress syndrome) , หรือกลุ่มเด็ก Post-extubation ที่แบบ ยังไม่แน่ใจว่าหลัง Off tube จะรอดหรือไม่รอด , กลุ่มที่ Airway Collapse เช่น Bronchomalacia เอย Tracheomalacia เอย หรือกลุ่มเด็กที่มี Apnea โดยที่ตัว Lung parenchyma ไม่ได้มีปัญหาใด การใส่ลมเข้าไปก็เหมือนบังคับให้หายใจ อย่ามาแอ๊บนะ^^


วิธีการตั้ง

1. ต้องตั้ง Flow ก่อน ซึ่งเราก็จะต้องมาคำนวณ flow rate ว่าในผู้ป่วยรายนี้ควรเปิด flow เท่าไหร่ เพื่อสามารถ Generate ลมได้ตลอดเวลา โดยที่ไม่มี Rebreathing ของ CO2 วิธีคิด คือ Flow rate = 2-3 เท่าของ Minute Ventilation (Minute ventilation = Tidal Volume * RR)
2.  ตั้ง FiO2 ให้เหมาะสมกับความต้องการของผู้ป่วย โดยการประเมินจาก O2 Saturation ให้ได้ตามที่เราต้องการ ไม่สูงไป ไม่น้อยไป
3. การตั้ง Pressure เอง โดยทั่วไปก็จะตั้ง Pressure ไว้ที่ 5 cmH2O มากสุด ซึ่ง Pressure อาจจะถูก Generate ได้หลายแบบ เช่น จาก Bubble CPAP , Conventional ventilator

** โดย Tidal Volume ที่เหมาะสม ในเด็กเล็กเอง ส่วนใหญ่ก็จะใช้ประมาณ 4-6 ml/kg ส่วนเด็กโต ก็จะใช้ 6-10 ml/kg แต่อย่างไรก็ตาม การคำนวณ TV ว่าเป็นเท่าไหร่นั้น อาจจะต้องพิจารณาตัวโรคของเนื้อปอดด้วยว่าเป็นอย่างไร

นอกจากนั้นแล้ว หลัง ๆ มานี้ เราจะเห็นเครื่อง CPAP ที่สามารถช่วยปล่อย Pressure ของลมออกมาได้ 2 ระดับ เราจะเรียกว่า BiPAP ซึ่งก็จะเป็น Mode ที่ช่วยผู้ป่วยได้มากขึ้น โดยความต่างของ Pressure ทั้ง 2 เปรียบได้กับ Pressure support นั่นเอง

ขอบคุณรูปภาพจาก http://www.medicalexpo.es/prod/fritz-stephan/product-68464-424833.html


** ทั่วไป Nasal prongs ที่ใช้กับ CPAP มีหลายแบบ เช่น Binasal prongs ทั้งของ Hudson หรือ Argyle , nasal mask , nasopharyngeal prongs ซึ่งเราสามารถเลือกใช้ตามความชอบได้ เพียงแต่ปัญหาที่เรามักจะเจอได้บ่อยจากการใช้ CPAP เช่น ท้องอืดจาก CPAP belly ควรจะต้องมีการระบายลมใน GI tract โดยการใส่ OG tube , มีแผลกดทับในจมูก โดยเฉพาะ binasal prongs วิธีแก้ง่าย ๆ คือ ใช้สลับระหว่าง Mask และ prongs ทุก 12 ชั่วโมง
ขอบคุณที่ติดตามนะครับ คราวหน้าจะพูดถึงเรื่อง Invasive ventilator กันบ้าง