บทความ

กำลังแสดงโพสต์จาก ตุลาคม, 2013

Gout part 2 ตอบทุกเรื่องที่คุณไม่สงสัย ? 555 ( for MD )

รูปภาพ
เพื่อไม่ให้เสียเวลา เดี๋ยวผู้อ่านจะรู้สึกว่าขาดช่วงไป ครั้งก่อนเราพูดถึงเรื่องแนวทางการรักษา Acute gout attack แล้ว ซึ่งหลักการเป็นเพียงแค่ลด inflammation เท่านั้น แต่ไม่ได้แก้ไขสาเหตุ เพราะฉะนั้นการรักษา gout ที่แท้จริง ต้องลดระดับ uric acid ในเลือดลง ซึ่งถือเป็นวิธีการรักษาต้นเหตุของโรคอย่างแท้จริง เมื่อเราทำการวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็น gout และรักษาอาการในช่วง acute attack แล้ว สิ่งที่จำเป็นจะต้องทำต่อ คือ 1.ในกรณีที่คนไข้อายุน้อยกว่า 25 ปี หรือมีประวัติของ Urolithiasis ร่วมด้วย จำเป็นต้องหา cause ของ hyperuricemia ว่าเกิดจาก Overproduction หรือ Underexcretion ( Evidence C ) 2.ต้องหา Co-morbidity checklist เนื่องจากส่วนใหญ่แล้ว gout มักจะเกิดในคนที่มีโรคร่วมแอบแฝง ไม่ว่าจะเป็น hypertendion , DM , Hyperlipidemia , Obesity , Metabolic syndrome , CKD เป็นต้น เพราะฉะนั้น เราต้องรักษา Co-morbid ของผู้ป่วยด้วย 3.หลังจากนั้นเราจึงจะเริ่ม Non-phamacologic treatment ใน gout 3.1 ให้ความรู้เกี่ยวกับตัวโรค แนวทางการรักษา และพยากรณ์โรค 3.2 แนะนำเกี่ยวกับเรื่องของการรับประทานอาหารที่ถูกต้อง โดยห

Gout part 1 ตอบทุกเรื่องที่คุณไม่สงสัย ? 555 ( for MD )

รูปภาพ
สวัสดีครับ วันนี้อารมณ์ค่อนข้างดี ถึงแม้จะต้องอยู่เวร แต่ก็มีอารมณ์จะเขียนเรื่องให้เพื่อน ๆ อ่านกัน พอดีล่าสุดได้อ่านเรื่องแนวทางการรักษา gout ของ American college of Rheumatology 2012 ผู้เขียนคิดว่า มันน่าจะให้ประโยชน์แก่แพทย์ท่านอื่นด้วย เพื่อไว้เป็นแนวทางในการรักษาที่ถูกต้องต่อไป บทความนี้จะไม่ลงรายละเอียดเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรค gout เพียงแต่ถ้าวินิจฉัยได้แล้ว สามารถนำแนวทางนี้ไปปฏิบัติได้  1.Acute gouty arthritis ในกรณีที่เราวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยที่มีอาการปวดข้ออย่างฉับพลัน มีลักษณะของข้ออักเสบ และตรวจเลือด พบ Uric acid ในเลือดสูง ควรจะต้องเริ่มรักษาด้วยการให้ยา โดย first line drug ของ acute gouty arthritis มีดังนี้ โดยเราต้องเลือกให้เหมาะกับคนไข้ด้วย - oral colchicine เลือกในกรณีที่คนไข้ไม่มีปัญหาเรื่อง Renal impairment  - NSAIDs เลือกในกรณีที่ไม่มี Renal impairment และไม่มี Cadiovascular risk and GI bleeding risk - oral prednisolone เลือกในกรณีคนไข้ที่มี Renal impairment และมี attack หลายข้อ - intra-articular corticosteroid injection ในกรณีที่มี Renal impairment และเป็นข้อใหญ่ 1-2

Anti-TB --Vomitting -- Hepatitis

รูปภาพ
วันนี้ วนมาราวน์วอร์ดผู้ใหญ่อีกครั้ง รู้สึกไม่ชอบเลย เพราะต้องวนมารับช่วงต่อคนไข้ ที่ admit มาหลายวัน แต่ยังไม่ได้ work up อะไรเลย ( มีเคืองเล็ก ๆ ) เหมือนเราต้องไปนั่งนับหนึ่ง เริ่มต้นใหม่ วอร์ดก็เต็มจะแย่แล้ว คนไข้ก็ล้นเอา ๆ ( ฝากให้กับรุ่นน้อง ๆ ด้วยนะครับ รักษาเต็มที่ ถ้าจะแค่ทำให้เสร็จไปวัน ๆ แล้วผลักภาระให้คนอื่นต่อ เลิกอาชีพนี้เหอะ )  วันนี้มาด้วยอารมณ์ตัวร้าย 555 คนไข้ pulmonary TB วินิจฉัยครั้งแรก ได้เริ่มยาที่วอร์ด หลังเริ่มยา คนไข้อาเจียนมาก แพทย์คนแรก ให้น้ำเกลือ แพทย์คนที่สอง ให้ Plasil iv แพทย์คนที่ 3 ให้ motilium ทาน มาเจอกันวันนี้ พระเจ้าช่วย !!!! ไม่มีคนคิดที่จะ work up LFTs เลย  น่าโกรธไหมหล่ะครับ  Vomitting ถือเป็นอาการอย่างหนึ่งของ Hepatitis เลย และพวกเราก็ทราบกันดีอยู่แล้ว ว่ายาวัณโรคแทบทุกตัวมีผลต่อตับทั้งสิ้น แต่เรายังทำเฉย ไม่ตรวจ ไม่ได้นะครับ เมื่อตรวจ LFTs แล้ว ถ้าเป็นแนวของผู้เขียน ผู้เขียนจะดู ALT เป็นสำคัญ ถ้า ALT สูงไม่ถึงสามเท่าของ UNL อาจจะเป็นผลข้างเคียงจากยา PZA ได้ ผู้เขียนจึงชอบที่จะแบ่งยา PZA จากเดิม ถ้าทาน 3 เม็ดก่อนนอน ผู้เขียนก็จะแบ่งยา ออกเป็นสา

Spot Diag 4 ( for MD and dentist ) พร้อมเฉลย

รูปภาพ
กลับมาเจอกันอีกแล้ว ช่วงนี้ที่ตรัง ที่ที่ผู้เขียนอยู่ ฝนตกหนักทุกวัน อากาศหนาว ชวนให้ง่วงนอนตลอดเวลา เลยเป็นข้ออ้างให้ทำตัวขี้เกียจอยู่เป็นสัปดาห์ วันนี้เลยคิดว่า น่าจะต้องมีอะไรมานำเสนอให้ผู้อ่านบ้าง ไม่งั้นบล็อกจะเงียบเหงาเกินไป ^^ เคสแบบนี้ เจอหลายครั้งแล้ว แต่ล่าสุดเพิ่งมีโอกาสได้ขอถ่ายรูป เลยจัดสักหน่อย เป็นเคสเด็กชายอายุ7 ขวบ มาโรงพยาบาลด้วยเรื่องไข้มา 3 วัน จึงได้ตรวจร่างกายเพื่อหาสาเหตุของไข้อย่างละเอียด แต่ก็ไปสะดุดตากับความผิดปกติในช่องปากอย่างหนึ่ง ซึ่งมารดาเองก็ยังไม่เคยสังเกตพบความผิดปกตินี้ ไหนลองเดากันหน่อยซิครับว่า Spot diag ข้อนี้ คืออะไร ? พรุ่งนี้เย็นมีเฉลยนะครับ มาตอบแล้วนะครับ ถึงจะสายไปหน่อย อิอิ คำตอบคือ permanent teeth หรือฟันแท้นั่นเองครับ  เป็นลักษณะของฟันแท้ที่เริ่มงอก โดยที่ฟันน้ำนมยังไม่หลุดครับ  สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด เพราะโดยปกติ การที่ฟันแท้จะขึ้น มันจะขึ้นตามแนวทางการละลายของรากฟันน้ำนม แต่อาจมีพยาธิสภาพที่ปลายรากฟันน้ำนม และส่งผลทำให้ฟันแท้เบี่ยงเบนการขึ้น หรืออาจจะเกิดจากความไม่สมดุลกันของขากรรไกรกับขนาดของฟัน ทำให้การขึ้นของฟันแท้ ไม่เป็นไปตามแนวการล

Spot diag 3 ( for MD )

รูปภาพ
สวัสดีครับ วันนี้ผู้เขียนเคส spot diag มาให้ลองเดากัน เป็น เคสเด็กผู้ชายอายุ 3 ปี มาด้วยเรื่องไข้มา 4 วัน ตรวจร่างกายเจอนี่ครับ  มีรูเล็ก ๆ อยู่ที่คอด้านขวา หน้าต่อ anterior rim of stenocleinomastoid muscle กดออกมามีหนองออกมาด้วย ( ขอโทษนะครับ ผู้เขียนถ่ายรูปได้ห่วยไปหน่อย 555 ) มารดาบอกว่าเป็นตั้งแต่เล็ก ๆ เลย ลองตอบกันเข้ามานะครับ เด๋วตอนเย็นมีเฉลยนะ ^^ มาเฉลยแล้ว มีคนตอบถูกด้วย  คำตอบคือ Branchial cleft fistula and sinus ( ณ ตอนนี้นะครับ แต่ไม่แน่ใจว่าเป็น cyst ด้วยไหม )  เกิดจากความผิดปกติตั้งตอนที่พัฒนาใน embryo ช่วงสัปดาห์ที่ 4-8  โดยตั้งแต่ตอนเป็นตัวอ่อน บริเวณใบหน้าและลำคอจะมีลักษณะ เป็นสันนูนออกทางด้านข้าง เราเรียกว่า Branchial arches ซึ่งเป็นส่วนของ mesoderm มีทั้งหมด 5 คู่ โดยระหว่าง Branchial arch จะมีร่องบุ๋มทาง ectoderm และ mesoderm เราเรียกว่า branchial cleft จะมีอยู่ 4 คู่ อยู่ด้านนอก ส่วนด้านในก็จะมี Pharyngeal pouches ในตำแหน่งเดียวกับ branchial cleft แต่จะไม่ติดต่อถึงกัน โดยปกติ ระหว่างการพัฒนาของตัวอ่อน จะมีการสร้าง mesenchyme มาแทรกจนปิด branchial cleft และ Ph