Gout part 1 ตอบทุกเรื่องที่คุณไม่สงสัย ? 555 ( for MD )

สวัสดีครับ วันนี้อารมณ์ค่อนข้างดี ถึงแม้จะต้องอยู่เวร แต่ก็มีอารมณ์จะเขียนเรื่องให้เพื่อน ๆ อ่านกัน พอดีล่าสุดได้อ่านเรื่องแนวทางการรักษา gout ของ American college of Rheumatology 2012 ผู้เขียนคิดว่า มันน่าจะให้ประโยชน์แก่แพทย์ท่านอื่นด้วย เพื่อไว้เป็นแนวทางในการรักษาที่ถูกต้องต่อไป

บทความนี้จะไม่ลงรายละเอียดเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรค gout เพียงแต่ถ้าวินิจฉัยได้แล้ว สามารถนำแนวทางนี้ไปปฏิบัติได้ 

1.Acute gouty arthritis ในกรณีที่เราวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยที่มีอาการปวดข้ออย่างฉับพลัน มีลักษณะของข้ออักเสบ และตรวจเลือด พบ Uric acid ในเลือดสูง ควรจะต้องเริ่มรักษาด้วยการให้ยา โดย first line drug ของ acute gouty arthritis มีดังนี้ โดยเราต้องเลือกให้เหมาะกับคนไข้ด้วย

- oral colchicine เลือกในกรณีที่คนไข้ไม่มีปัญหาเรื่อง Renal impairment 

- NSAIDs เลือกในกรณีที่ไม่มี Renal impairment และไม่มี Cadiovascular risk and GI bleeding risk

- oral prednisolone เลือกในกรณีคนไข้ที่มี Renal impairment และมี attack หลายข้อ

- intra-articular corticosteroid injection ในกรณีที่มี Renal impairment และเป็นข้อใหญ่ 1-2 ข้อ 

โดยส่วนตัวของผู้เขียนเอง ถ้ามาภายใน 36 ชั่วโมงแรกหลัง onset attack การใช้ Colchicine มักจะใช้ได้ผล แต่ถ้าเกิน 36 ชั่วโมง แนะนำให้ใช้เป็นกลุ่ม NSAIDs มากกว่าครับ 

โดยการให้ Colchicine ช่วงแรก จะ loading 1.2 mg oral ตามด้วย 0.6 mg oral หลัง load 1 ชั่วโมง หลังจากนั้นอีก 12 ชั่วโมง ก็จะให้เป็น dose prophylaxis คือ 0.6 mg oral OD or Bid 

ส่วนถ้าเป็นกลุ่ม NSAIDs ในช่วง attack ให้เป็น full dose ได้เลยครับ หลังจากนั้นถ้าอาการดีขึ้น  เราก็จะค่อย ๆ ลดdose ลง 

ส่วนผู้ป่วยโรค gout ที่มีปัญหา renal impairment ส่วนใหญ่ผู้เขียนจะนิยมเลือกเป็น oral prednisolone 0.5 mg/kg/day ประมาณ 5-10 วัน เมื่ออาการของ acute attack ดีขึ้น สามารถหยุดยาได้เลย หรือ อาจจะพิจารณาให้ 2-5 วัน แล้วค่อย ๆ tapering ยาจน off ภายใน 7-10 วัน

ในกรณีที่เราเลือกยา first line หนึ่งตัวให้กับผู้ป่วยแล้ว อาการของ acute attack อาการไม่ดีขึ้น ( pain score improve < 20 % ภายใน 24 ชั่วโมง หรือ improve < 50% เมื่อรักษานานมากกว่า 24 ชั่วโมง ) หรือ กรณีที่มี severe pain ( visual analog scale > หรือ = 7 ) ร่วกับมี polyarthritis ให้พิจารณาเป็น combination ได้ เช่น 

@colchicine + NSAIDs 

@colchicine + prednisolone oral

@intraarticular corticosteroid + ยาทานตัวใดตัวหนึ่ง

แต่ถ้าเราให้เป็นกลุ่ม combination แล้ว อาการยังไม่ดีขึ้น ผู้เขียนขอแนะนำให้ส่งพบแพทย์เฉพาะทางโรคข้อ เพื่อให้ยาในกลุ่ม option เสริมอื่นเพิ่ม เช่น biologic interleukin-1 inhibitor

เมื่อเรารักษากลุ่มผู้ป่วย ระยะ acute attack ดีแล้ว เราควรพิจารณา continue antiinflammatory drug สำหรับ prophylaxis acute gout attack ในครั้งต่อไป โดยส่วนใหญ่ผู้เขียนจะถนัดกับการให้ low dose colchicine prophyaxis คือจะให้ colchicine 0.6 mg oral OD หรือ BID ( ดูตาม CrCl ด้วย ) โดยจะให้ต่อเนื่องนานอย่างน้อย 6 เดือน ( evidence grade A ) 

แต่บางการศึกษาเอง ก็แนะนำว่า ให้ต่อเนื่องจนกว่าจะได้ target serum urate ( 6 mg/dl ) ติดต่อกันนาน 3 เดือน ในกรณีที่ไม่มี tophi ( evidence gr.B ) 

แต่ถ้าในกรณีที่มี tophi แนะนำให้ต่อเนื่องจนกว่าจะได้ target serum urate ( 5 mg/dl ) ติดต่อกันประมาณ 6 เดือน ( evidence gr.C ) 

 

ถ้าผู้ป่วยมีปัญหากับการใช้ colchicine อาจจะเลือกเป็น Low dose NSAIDs เช่น Naproxen ( 250 mg ) 1*2 หรือเลือก oral prednisolone ขนาด < หรือ = 10mg/day ให้ต่อเนื่องเหมือนกรณีข้างต้นครับ

* บทความนี้อ้างอิงจาก 2012 American College of Rheumatology อาจพอช่วยเป็นแนวในการรักษาพอได้บ้าง

**ในกรณีที่เป็น gout attack ครั้งแรก อย่าเพิ่งให้ urate lowering drug เนื่องจากการให้ urate lowering drug มักจะทำให้เกิดการ flare up ของ gout ได้ ( ไม่แน่ใจกลไกเท่าไหร่นะครับ แต่เคยมีคนพูดถึงสมมติฐาน เรื่องการ remodeling ของarticular urate crystal deposit เนื่องจากความเข้มข้นของ urate ลดลง ) เราจึงนิยมรักษากลุ่ม acute attack ก่อน 2 สัปดาห์ ถึงเริ่มให้ urate lowering drug

***ส่วนกรณีที่คนไข้เป็น gout อยู่เดิม แล้วทาน urate lowering drug อยู่ เกิดมี Acute attack ขึ้นมา ไม่ต้อวหยุดยา urate lowering drug ครับ

****มีต่อภาค 2 นะครับ ในหัวข้อ Urate lowering drug ติดตามกันนะครับ จะเอามาลงต่อพรุ่งนี้

ขอบคุณ รูปภาพจาก http://www.myfootshop.com/detail.asp?condition=gout