Sedation in Pediatrics

น้องๆ หลายคนกังวลใจเกี่ยวกับเรื่องของการให้ sedation ในเด็ก วันนี้ก็เลยถือโอกาสอธิบายความรู้นิดๆหน่อยๆ พอให้ manage คนไข้เบื้องต้นได้ 

ก่อนที่จะให้ Sedation ผู้ป่วย เราต้องรู้ก่อนว่า เราต้องการระดับการ sedation แบบไหน เช่น

😷 Minimal sedation เป็นลักษณะของการคลายความวิตกกังวล โดยที่การตอบสนองต่อคำพูดได้ แต่ช้ากว่าปกติ ไม่มีผลต่อ Airway, Breathing, Circulation ซึ่งเราอาจจะเลือกใช้ในหัตถการที่ต้องการความร่วมมือของผู้ป่วยด้วย เช่น การเย็บแผลในเด็ก, การทำ I&D, LP แต่เราต้องให้local analgesia ร่วมด้วย, การตรวจCT or MRI, แม้กระทั่งการเจาะเลือดในเด็กที่มีความเสี่ยงspell เช่น

❤️Midazolam หรือ Dormicum ที่น้องๆ รู้จักกันดี โดย dose 0.05-0.1mg/kg/dose (maximum 0.4-0.6mg/kg/dose) เป็นยาที่ออกฤทธิ์เร็ว (short acting benzodiazepine) ให้ได้ทั้ง IV&IM โดย onset ภายใน 2-3 นาที ส่วนDuration 45-60 นาที ถ้าหวังค่ระดับ minimal sedation ควรให้ dose ต่ำๆ เพราะอาจมีภาวะแทรกซ้อนทั้ง Respiratory depression, Hypotension, Renal failure และ congestive heart failure

❤️Chloral hydrate ถือเป็น sedation ที่ค่อนข้างปลอดภัย โดยเฉพาะในเด็กอายุ <3 ปี ปกติก็จะให้ 25-50mg/kg/dose ซึ่ง preparation ที่ใช้คือ 50mg/ml ดังนั้นบางคนจะใช้สูตรจำเป็น 0.5-1ml/kg/dose ก็ได้ครับ โดยมี onset 15-30 นาที ส่วนduration ค่อนข้างvary แต่ส่วนใหญ่จะประมาณ 60-120 นาที

❤️Fentanyl นอกจากจะเป็น sedation แล้วยังเป็น Analgesia ร่วมด้วย โดยdoseที่ให้คือ 1 mcg/kg/dose onset 2-3 นาที duration 60 นาที ซึ่งถือว่ามี potency ที่ดีกว่า Morphine ถึง 100 เท่า แต่ก็ต้องระวังเรื่องของ Respiratory depression, Chest wall rigidity ถ้าให้ขนาดยาที่มากเกินไป

❤️Low dose ketamine 0.5 mg/kg/dose slowly push over 1-2 นาที,onset 1-2 นาที และ duration 1ชั่วโมง ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อย เช่นอาการฝันร้าย มีhypersalivation (บางคนจึงมีการให้ Atropine เป็น pre-med ก่อนการให้ Ketamine เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนนี้) ร่วมถึงlaryngospasm (ดังนั้นจึงไม่เหมาะกับหัตถการที่

ต้องendoscopy และยังทำให้เกิดภาวะ increase intracranial pressure และintraoccular pressure

😷Moderate sedation เป็นการ sedate ที่ผู้ป่วยต่อคำพูดหรือการสัมผัสแต่ช้า โดยที่มักไม่มีผลต่อ Airway, Breathing, Circulation มักใช้ในหัตถการที่ไม่ต้องการความร่วมมือของผู้ป่วย และทำให้กล้ามเนื้อผ่อนคลาย เช่น การ reduction ของ joint, การใส่ ICD หรือแม้กระทั่งการใส่ ETT ในเด็กโต เช่น

❤️Ketamine 1-1.5mg/kg/dose

❤️Midazolam + Fentanyl

❤️Propofol 0.5-1mg/kg/dose ซึ่ง onset เร็วมาก ภายใน 30-60 sec โดยที่ duration 5-6 นาที ถ้าฉีด dose ที่มากเกินไป มีโอกาสhypotension, Apnea ได้ แถมยังห้ามใช้ในคนไข้ที่แพ้ไข่, แพ้ถั่วเหลือง

😷Deep sedation เป็นการ sedate ที่ต้องการให้ผู้ป่วยอยู่นิ่งไปเลย และเป็นหัตถการที่มีความเจ็บปวดมาก ดังนั้นการ sedate ประเภทนี้ อาจมีปัญหาด้าน Airway และBreathing ได้ เช่น การ reduction fracture bone, burn wound care ที่เป็นมากๆ 

นั่นก็คือการใช้ยาในกลุ่ม moderate sedation แต่ปรับ dose ให้เพิ่มสูงขึ้น หรือให้บ่อยขึ้น

💕เราไม่นิยมการใช้ morphine ซึ่งเป็นopioid เหมือน fentanyl เนื่องจากถ้าหวังผล sedate จำเป็นต้องใช้ dose สูง และที่สำคัญ onset นาน 20-60 นาที และ duration ยาว 3-5 ชั่วโมงเลย

💕💕การเฝ้าระวังหลังการ sedate ถือว่ามีความสำคัญ ถ้าผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนอันเกิดจากยา อาจพิจารณาให้ Antidote เช่น Benzodiazepine --> Flumazenil 0.02 mg/kg/dose IV , Opioid --> Naloxone 0.1 mg/kg/dose (maximum 2 mg) IV 

💕💕💕Etomidate เป็น sedate ที่ถูกพูดถึงบ่อยในช่วงหลัง เนื่องจากเป็น sedate ที่เหมาะในผู้ป่วยที่มี impaired cardiovascular performance หรือ increased intracranial pressure , dose 0.3 mg/kg IV แต่คาดว่าหลายๆ โรงพยาบาลน่าจะยังไม่มี

💕💕💕💕ชอบมีน้องๆ มาถามว่าใส่ ETT ผู้ป่วยแล้ว จะต่อเข้า Ventilator จะใช้ sedate อะไรดี ? : ส่วนใหญ่พี่จะ combine Fentanyl เริ่มที่ 1-2 mcg/kg/hr กับ Midazolam 0.05-0.1 mg/kg/hr เพราะพี่ต้องการทั้ง sedate , ลด pain และภาวะ discomfort น้องๆ ก็ต้องรักษาตัวโรคและปรับ ventilator อย่างเหมาะสม และค่อยๆ ลดการ sedate ลง 

ซึ่งศาสตร์การปรับยา sedate ในกรณีที่ได้รับยามายาวนาน อาจต้องอาศัยผู้ที่มีความชำนาญ เพราะมันค่อนข้างซับซ้อน เอาเป็นว่า น้องเริ่มต้นดี ก็มีชัยไปกว่าครึ่งแล้ว ^^

ขอบคุณรูปภาพจาก http://southdublindental.ie/dental-sedation/