Gout part 2 ตอบทุกเรื่องที่คุณไม่สงสัย ? 555 ( for MD )

เพื่อไม่ให้เสียเวลา เดี๋ยวผู้อ่านจะรู้สึกว่าขาดช่วงไป ครั้งก่อนเราพูดถึงเรื่องแนวทางการรักษา Acute gout attack แล้ว ซึ่งหลักการเป็นเพียงแค่ลด inflammation เท่านั้น แต่ไม่ได้แก้ไขสาเหตุ เพราะฉะนั้นการรักษา gout ที่แท้จริง ต้องลดระดับ uric acid ในเลือดลง ซึ่งถือเป็นวิธีการรักษาต้นเหตุของโรคอย่างแท้จริง

เมื่อเราทำการวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็น gout และรักษาอาการในช่วง acute attack แล้ว สิ่งที่จำเป็นจะต้องทำต่อ คือ

1.ในกรณีที่คนไข้อายุน้อยกว่า 25 ปี หรือมีประวัติของ Urolithiasis ร่วมด้วย จำเป็นต้องหา cause ของ hyperuricemia ว่าเกิดจาก Overproduction หรือ Underexcretion ( Evidence C )

2.ต้องหา Co-morbidity checklist เนื่องจากส่วนใหญ่แล้ว gout มักจะเกิดในคนที่มีโรคร่วมแอบแฝง ไม่ว่าจะเป็น hypertendion , DM , Hyperlipidemia , Obesity , Metabolic syndrome , CKD เป็นต้น เพราะฉะนั้น เราต้องรักษา Co-morbid ของผู้ป่วยด้วย

3.หลังจากนั้นเราจึงจะเริ่ม Non-phamacologic treatment ใน gout

3.1 ให้ความรู้เกี่ยวกับตัวโรค แนวทางการรักษา และพยากรณ์โรค

3.2 แนะนำเกี่ยวกับเรื่องของการรับประทานอาหารที่ถูกต้อง โดยหลัก ๆ แล้ว เราจะต้องแบ่งอาหารเป็น 3 กลุ่ม คือ avoid , limit , encourage ดังนี้

-Avoid : เครื่องในสัตว์ที่มี high purine content เช่น ตับ ตับอ่อน ไต , พวกน้ำอัดลม หรือเครื่องดื่มที่มี high fructose , alcohol ในกลุ่มพวกเบียร์

-Limit : เนื้อวัว เนื้อแกะ เนื้อหมู , กลุ่มseafood เช่น ปลาซาร์ดีน กับ shellfish ( สัตว์ทะเลที่มีเปลือก ) , น้ำผลไม้รสหวาน , alcohol ในกลุ่ม wine and spirits

-Encourage : อาหารที่เป็นกลุ่ม non-fat หรือ low fat diet , ผัก

*American college of rheumatology ไม่ได้โน๊ตอะไรเป็นพิเศษเกี่ยวกับ ผักที่มี high purine เช่น ถั่ว หรือ ยอดผัก หน่อไม้ แต่โดยส่วนตัวของผู้เขียน จะไม่แนะนำให้ทานอยู่ แล้ว ( ไม่แน่ใจ เดี๋ยวต้องรอความเห็นของผู้รู้อีกครั้งครับ ^^)

4.อย่างที่ทราบกันดี Non-Phamacologic Rx บาง clinical trials สามารถลดระดับ uric acid ในเลือดได้เพียงแค่ 10-18 % เท่านั้น และส่วนใหญ่ผู้ป่วยยังคงมีระดับ uric acid level สูงกว่า 7 mg/dl เพราะฉะนั้นเรามักจะเพิ่ม urate lowering drug เข้ามาช่วย โดยมี indication ในการเริ่มยาดังนี้

4.1 พบ Tophi จากการตรวจร่างกาย หรือภาพถ่ายรังสี

4.2 มี acute attack มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ครั้งต่อปี

4.3 CKD stage 2-5

4.4 มีประวัติ Urolithiasis

เมื่อทราบว่าผู้ป่วยมี indication เราก็จะเริ่ม Urate lowering drug ส่วนใหญ่ส่วนตัวของผู้เขียนจะเริ่ม Xanthine Oxidase inhibitor เช่น Allopurinol หรือ Febuxostat ( ถ้าเป็น รพช. คงมีเพียงแค่ allopurinol เท่านั้น ) แต่ถ้าผู้ป่วยมีปัญหาในการใช้ allopurinol ( มี contraindication หรือ intolerance ) อาจพิจารณาให้ยากลุ่ม Uricosuric agent เช่น Probenecid

ส่วนตัว ผู้เขียนเอง นิยมใช้ allopurinol โดยจะเริ่ม dose ต่ำ ๆ ไม่เกิน 100 mg/dl ปรับตาม renal impairment หลังจากนั้นเราจะต้อง titrate dose ยาทุก ๆ 2-5 สัปดาห์ จนกระทั่ง max dose จนกว่าจะลด serum urate ลงจนเข้า target ( ทั่วไปให้น้อยกว่า 6 mg/dl แต่ในกรณีที่เป็น Tophi ให้น้อยกว่า 5 mg/dl ) โดยทั่วไปเราสามารถเพิ่มได้มากกว่า 300mg/day แต่อย่างไรก็ตามเราก็ต้องอธิบายถึง toxicity ของยาด้วย เช่น pruritis , rash , elevate hepatic transaminase

ส่วนการใช้ Uricosuric agents เช่น Probenecid นั้น สามารถให้เป็น first choice monotherapy ได้ แต่ถ้า CrCl < 50 ml/min ไม่นิยมใช้เป็น monotherapy ครับ ร่วมกับถ้าเคยมีประวัติ Urolithiasis ถือเป็น contraindication ครับ โดยตามหลักการแล้ว ถ้าเราจะเริ่ม Probenecid ควรตรวจ Urine uric acid ด้วย โดยถ้า Urine uric acid 24 hrs น้อยกว่า 800 mg จึงจะเริ่มได้ ( เนื่องจากถ้าผู้ป่วยขับ Uric ได้มากอยู่แล้ว ไม่จำเป็นต้องให้ uricosuric agent เพราะถ้ายิ่งให้ ก็จะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด Urolithiasis ร่วมด้วย )

โดยจะเริ่ม Probenecid 500 mg/day max dose 3000 mg โดยค่อย ๆ titrate จนได้ target serum uric acid ครับ โดยจะต้องแนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำเยอะ ด้วยครับ เพื่อลดความเสี่ยงที่จะเกิด Urolithiasis ส่วนเรื่องการให้ urine alkalinization เช่น potassium citrate , Sodamint เพื่อลดความเสี่ยงของ Urolithiasis อาจจะให้ก็ได้ครับ ( evidence C )

โดยปกติ เราจะเริ่มให้ยากลุ่ม Xanthine oxidase inhibitor ก่อน แล้วค่อย ๆ titrate จน maximum appropriate dose ถ้ายังไม่ถึง serum urate target ให้เพิ่มกลุ่ม Uricosuric agent ต่อ แล้วค่อย ๆ titrate dose จน maximum appropriate dose ถ้ายังไม่ได้ อาจพิจารณาส่งตัวเพื่อพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญให้ Pegloticase

* Benzbromarone ( Uricosuric agents ) เป็นอีกตัวที่สามารถพิจารณาให้เป็น first line monotherapy ในกรณีที่มีปัญหาเรื่องการขับ uric acid ของไต มักใช้ในกรณีที่ค่าการทำงานของไตไม่ดี จนไม่สามารถให้ Pobenecid ได้ ( ไม่แน่ใจเรื่อง dose ยานะครับ ไม่เคยให้ เหอๆ )

** ใน 2012 American College of Rheumatology Guidelines for management of gout ไม่บ่งบอกระยะเวลาของการทาน Urate lowering agents แต่เท่าที่ฟังจากอาจารย์หลายท่าน บ้างก็บอกว่าสามารถลดยาจนหยุดได้ บางท่านก็บอกว่าให้ทานต่อเนื่อง แต่ที่ค่อนข้างชัดเจน คือ ถ้าตรวจพบ tophi จากการตรวจร่างกายหรือตรวจพบจากภาพถ่ายรังสี อาจจำเป็นต้องให้ทานยาตลอดชีวิต

*** ปัญหาที่พบบ่อย คือ Allopurinol hypersensitivity syndrome มีการแนะนำให้ตรวจ HLA-B *5801 allele ก่อนเริ่มยา เนื่องจากพบว่า ถ้าตรวจพบ อาจเพิ่มความเสี่ยงในการแพ้ยาได้ แต่ไม่แน่ใจว่ามีความจำเป็นมากน้อยแค่ไหน เพราะคนไทยเอง ก็มีการตรวจพบ allele นี้บ่อย ร่วมกับGuideline นี้ แนะนำการตรวจนี้เป็น Evidence A ด้วย แต่รพช. อย่างเราคงทำได้แค่ระมัดระวังและติดตามเรื่องการแพ้ยาครับ

**** ยังมีอีกประเด็นที่น่าสนใจ สำหรับภาวะ Asymptomatic hyperuricemia ว่าจำเป็นจะต้องรักษาหรือไม่นั้น ตามหลักการแล้วไม่มีความจำเป็นครับ ยกเว้นในกรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิด Urolithiasis เช่น กลุ่มผู้ป่วย Hematologic malignancy

ยาบางตัวผู้เขียนไม่มีประสบการณ์ในการให้จริง ๆ ขออนุญาตรอผู้รู้มาเติมให้นะครับ

ขอบคุณรูปภาพจาก http://203.106.245.234/newBEP/HealthAZ/G/Gout.asp