Spot diag 14

ช่วงนี้สมองไม่ค่อยได้ทำงาน งานก็ไม่เดิน 5555 เลยเอามาลงไว้แก้เครียด บริหารสมองกันหน่อยเนอะ ^^

ภายในช่วงเดือนธันวาคมที่ผ่านมา ได้รับ consult case แบบนี้ถึง 2 เคสซึ่งทั้ง 2 เคสมีสาเหตุที่แตกต่างกัน 

เคสแรกเป็นเคสเด็กผู้ชายอายุ 12 ปี เพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Bukitt lymphoma และได้รับการรักษาด้วยการ Induction Chemotherapy แต่หลังจากนั้น ผู้ป่วยมีปัญหาเรื่อง Tumor lysis syndrome ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนจากการให้การรักษาด้วย chemotherapy ซึ่งส่งผลทำให้ค่าการทำงานของไตแย่ลงอย่างฉับพลัน เกิดเป็น Acute kidney injury จนต้องทำ CRRT ( continuous renal replacement therapy ) โดยระหว่างที่ Admit อยู่ที่ ICU ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะ และตามัวลง ซึ่งเมื่อมาทบทวนประวัติการรักษา พบว่ามีปัญหาเรื่องของ BP ที่สูงลอยตลอดเวลา จนให้การรักษาด้วยยาลดความดัน ( Nicardipine iv ) และส่งทำ Brain imaging โดยหลังจากให้การรักษาด้วยยาลดความดัน อาการปวดศีรษะลดลง และการมองเห็นกลับมาเป็นปกติ ใน 24 hr หลังการรักษา 

เคสที่ 2 ก็ยังคงเป็นเคสของหน่วย Hemato ( อีกแล้ววววว 5555 ) Beta-thalassemia/HbE disease ทำการรักษาด้วย Bone marrow transplantation หลังทำ ผู้ป่วยมีปัญหาเรื่อง Graft versus host disease จึงต้องได้รับ Immunosuppressive agent หลายตัว หนึ่งในนั้นคือ Cyclosporin หลังจากได้รับยาไปประมาณ 1 สัปดาห์กว่า ผู้ป่วยมีอาการตามัว และมีชักเกร็งกระตุกแขนขาทั้ง2 ข้าง จึงให้ยากันขัก ( Keppra iv ) แล้วรีบทำไป Brain imaging พร้อมกับทบทวนประวัติการรักษา ผู้ป่วยไม่มีปัญหาเรื่องความดัน แต่สงสัยภาวะหนึ่งที่สัมพันธ์กับยา Cyclosporin ทางหน่วย Hemato จึงได้มีการเปลี่ยนยา หลังจากนั้นไม่นาน ผู้ป่วยก็มี Clinical ที่กลับมาดีขึ้นเรื่อยๆ จนเป็นปกติภายใน 2 วัน

และทั้ง 2 เคส มีผล MRI ( T2-FLAIR ) ที่คล้ายกันดังนี้ 

เคสแรก 

เคสที่ 2

คิดว่าเด็กทั้งสองคนนี้ อยู่ในภาวะอะไรครับ 

( ของรางวัล ตอบถูกให้กอดคนเขียน อีกแล้ววววว 555 )

ได้เวลาเฉลยแล้ว 555 หายไปนาน โผล่มาก็สิ้นปีเลย ^^

คำตอบของภาวะนี้เราเรียกว่าเป็น PRES หรือ Posterior reversible encephalopathy syndrome 

เกิดจากการที่มี Cerebral autoregulatory failure จากภาวะ Hypertension หรือ Immunosuppressive therapy บางตัวเช่น Cyclosporin, Cisplatin, Tacrolimus ส่งผลทำให้เกิด Relative ischemia ของ cerebrum ได้ 

ดังนั้น finding ในCT ก็จะเห็นเป็น Hypodensity lesion ที่บริเวณ Occipital lobe, parieto-occipital lobe และ บริเวณ Watershed area ซึ่งเป็นบริเวณที่ cerebral perfusion เข้าถึงได้ยากอยู่เดิม ยิ่งมี Autoregulatory failure ทำให้ Blood supply ไปน้อยกว่าปกติอีก 

ส่วน Finding ใน MRI T2-FLAIR ซึ่งดูความผิดปกติของ White matter โดยเฉพาะ ก็จะเห็นเป็น Hyperintensity lesion ตรงตำแหน่ง lesion ดังที่เห็นในภาพ

โดยอาการแสดงก็มีตั้งแต่อาการปวดศีรษะ ตามัว ซึมลง จนถึงกระทั่งชักได้ 

การรักษาคือ Terminate seizure รวมถึงการหา cause และหยุด สาเหตุเหล่านั้น อาการก็จะดีขึ้น โดยอาการส่วนใหญ่จะค่อยๆ ดีขึ้น จนเป็นปกติได้ ประมาณ 2 สัปดาห์เป็นอย่างน้อย ( รวมถึงผล imaging ก็จะค่อยๆ กลับมาเป็นปกติในเวลาเป็นสัปดาห์หรือเป็นเดือนด้วย )

ขอบคุณรูปภาพจาก http://radiopaedia.org/articles/posterior-reversible-encephalopathy-syndrome-1