Spot diag 15
ผ่านไปแล้วสำหรับวันเด็ก ที่นอกจากเด็กจะมีความสุขแล้ว ผู้ใหญ่ในFacebook ก็ยังมีความสุขกับการได้ลงรูปในวัยเยาว์ของตัวเอง 5555 ส่วนของผู้เขียนเอง อยากลงเหมือนกัน แต่รูปตอนเด็กอยู่ที่บ้านหมดเลย 555
เอาเป็นว่าคราวนี้ ผู้เขียน อยากให้ผู้อ่านฝึกสมองกับ spot diagnosis ต่อไปนี้
เคสเด็กผู้ชายอายุ 3ปี Known case Burkitt lymphoma Admit for induction Chemotherapy หลังจากได้รับยาเคมีบำบัดครบ เริ่มมีไข้สูง โดยที่ตรวจร่างกายไม่พบ source of infection
Investigation : Urine culture ขึ้นเป็น E.faecium
เริ่มแรกจึงให้การรักษาด้วย Meropenem + Vancomycin หลังให้การรักษาไป 3 วัน มีผื่นขึ้นดังรูป
จงให้การวินิจฉัย , การตรวจวินิจฉัย และการรักษา
ไม่ยากชิมิ นี่หารูปที่ค่อนข้างชัดมากมาให้เลยนะ ^^
ตอบถูก เลี้ยงขนมปังวังหลังก้อนนึงเลย ( ถ้ากล้ามาทวงนะ 555 )
เฉลย....
จริงๆ ไม่ยากเลย ไม่ผิดจากที่ทุกคนขาดเดา คือ AGEP (Acute generalized exanthematous pustulosis) เนื่องจากลักษณะของ lesion เราจะเห็นเป็น Numerous small whitish papules on edematous and erythema background แต่อย่างไรก็ตาม เราอาจจะต้อง Differential diagnosis กับ DRESS (Drug reaction with eosinophilia and systemic symptom)และ Generalized acute pustular psoriasis
แต่ทั้ง 3 โรคนี้ก็จะมีความแตกต่างกันที่พอจะแยกได้บ้าง เช่น AGEP ผู้ป่วยมักจะมีไข้ ตรวจ CBC จะพบลักษณะของ Leukocytosis และมักจะมี Neutrophil predominant ซึ่งจะต่างจาก DRESS ที่ลักษณะเด่น จะมีเรื่อง Lymphadenopathy, Renal impairment, Abnormal liver function, Interstitial pneumonia และ work up CBC จะพบ Eosinophilia > 700 หรือมี Atypical lymphocyte สูง ส่วน Acute pustular psoriasis มักมีประวัติเรื่องของpsoriasis นำมาก่อน
แต่ไม่ว่าอย่างไรก็ตามแต่ ทั้ง3กลุ่มโรคนี้ สัมพันธ์กับประวัติการได้รับยาทั้งสิ้น ซึ่งในบทความนี้จะขอลงรายละเอียดเฉพาะ AGEP เท่านั้นนะครับ
โดยสาเหตุของ AGEP มีสาเหตุสำคัญหลัก 2 อย่าง คือ ยา และ infection
ยาที่เป็นสาเหตุได้บ่อย เช่นกลุ่ม Antibiotic ( penicillin/macrolide) , CCB ( diltiazem ) , Antimalarial drug ซึ่งถือเป็น inflammation process จาก drug hyper sense type IV ซึ่งตัวหลักของกระบวนการอักเสบนี้คือ T cell mediated Neutrophilic inflammation
ส่วนสาเหตุจาก infection พบได้น้อยกว่า เช่น parvovirus B 19, CMV , Coxsackie B4 , mycoplasma pneumoniae
โดยผื่นที่สัมพันธ์กับยา จะขึ้นเร็วหลัง expose กับยาภายในเวลาเป็นชั่วโมงถึงวัน และหลังจากหยุดยา ผื่นจะค่อยๆ หายไปภายใน 1-2 สัปดาหา
การconfirm ว่าผู้ป่วยแพ้ยาชนิด Type 4 เราจะต้องตรวจโดยการทำ Patch test แล้วอ่านผล reaction ตอน 48-72 ชั่วโมง ซึ่ง sensitivity เองอยู่กับชนิดของยาที่ใช้ในการตรวจ แต่โดยส่วนใหญ่แล้วจะประมาณ 30-40 % ( ขึ้นอยู่กับ study ด้วย ) ซึ่งถ้าผลเป็น Positive มั่นใจว่าแพ้ยานี้แน่ แต่ถ้าผล Negative ไม่ Rule out
วิธีการรักษา ง่ายมาก คือการให้หยุดยาตัวที่เป็นสาเหตุ ตัวโรคก็จะค่อยๆ ดีขึ้น ไม่มีความจำเป็นสำหรับการใช้ Steroid ทั้ง systemic และ Topical
ขอบคุณสำหรับการติดตามนะครับ ^^
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น