Scurvy
ผ่านไปประมาณ ครึ่งเดือน สำหรับการดำรงชีพในฐานะชีพเด้น ได้เรียนรู้ในสิ่งใหม่ ๆ ตลอด เจอเคสที่น่าสนใจตลอด แล้วก็ได้ฝึกคิด เพราะที่ผ่านมา 2 ปี ส่วนใหญ่จะเป็นผู้ทำงานผ่าน spinal cord 555 ตอนนี้เลยเริ่มมีไฟอยากเขียนบล็อคต่ออีกครั้ง
ก่อนหน้านี้เคยตั้งเป้าว่าจะเขียนเรื่อง Ventilator เท่าที่ความสามารถมี เขียนต่อ แต่ยังไม่มีแรงจุดประกาย ขอชะลอไว้ก่อน แต่สัญญาว่าจะเขียนต่อแน่นอน
ล่าสุด เจอเคส เด็กผู้ชายอายุ 11 ปี U/D epilepsy ที่รักษาไม่ต่อเนื่อง, delay development มา present ด้วย ขาด้านซ้ายปวดบวมมา 6 สัปดาห์ ร่วมกับมีจุดเลือดออกที่ขาทั้ง 2 ข้าง ทำให้ไม่สามารถเดินได้
ตรวจร่างกาย ไม่มีไข้
HEENT : gum hypertrophy, periodontal bleeding and Halitosis
Extremities : Lt lower leg swelling and tenderness at calf muscle , petechiae hemorrhage and follicular hyperkeratosis both lower legs
ในผู้ป่วยรายนี้ Work up
CBC : Hb 7.2, Hct 24.3, WBC 7100, N 53%, L 35.9%, M 6.5%, Platelet 352,000
PT 13.3, INR 1.12, APTT 24.6, CPK 80
Film Lt lower leg : prominent soft tissue shadow predominate at posterior aspect of knee , no periosteal reaction, osteopenia
US Lt calf : Heterogeneous increased echogenicity with thickening and swelling of muscle of calf DDx infection or inflammation process and intramuscular hematoma
ขณะนั้น DDx โดย Approach จาก Unilateral leg swelling ได้ดังนี้
1. R/O เรื่องของ DVT ออกไปก่อน ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ คิดถึงน้อยอยู่แล้ว จากการที่ DVT เอง clinical น่าจะมา present เร็ว ร่วมกับก่อนหน้านี้ คนไข้ ไม่มี Risk ต่อการเกิด DVT เลย เช่น ไม่มีประวัติ Vascular endothelial injury จาก surgery หรือ Trauma , สามารถ Ambulate ได้ตามปกติ และ ไม่มี Hypercoagulable stage (Virchow triad ตามที่เราเคยท่องกัน)
2.Intramuscular hematoma อาจจะเป็นไปได้ เนื่องจากสืบทราบว่ายากันชักที่ผู้ป่วยทานเป็น Depakine ซึ่งมี Side effect เรื่องของ Thrombocytopenia ซึ่งสามารถอธิบายได้ทั้งใน periodontal bleeding และ petechiae hemorrhage แต่อย่างไรก็ตาม ผล Work up ไม่ได้มีปัญหาเรื่องของ Thrombocytopenia แต่อย่างใดก็ตาม เรายังไม่สามารถตัด ภาวะ Platelet dysfunction or vascular disorder ออกไปได้ ส่วนเรื่อง secondary hemostasis problem นั้น ผล coagulogram ปกติ จึงคิดถึงภาวะนี้น้อย
3.Myositis or Pyomyositis เอง อาจนึกถึงได้เช่นเดียวกัน แต่ผู้ป่วยเองไม่มีไข้, CPK normal , ไม่ได้อธิบายภาวะที่มี Petechiae hemorrhage และ Periodontal bleeding
ดังนั้นตอนนี้คิดถึงกลุ่ม Intramuscular hemorrhage ร่วมกับมีประวัติ Primary hemostasis problem ไม่ว่าจะเป็น petechiae hemorrhage, periodontal bleeding คิดว่าปัญหาน่าจะเป็นจาก Vascular cause หรือไม่ก็เป็นกลุ่ม Platelet dysfunction
แต่การตรวจร่างกายพบ Follicular hyperkeratosis , gum hypertrophy , Halitosis, Film bone พบว่ามี Osteopenia ร่วมกับได้ประวัติเรื่องโภชนการ เนื่องจากเด็กมีปัญหา Delay development ทำให้ไม่เคี้ยวอาหาร จะทานเป็นอาหารเหลวอย่างเดียว เช่น นม UHT รวมถึงโจ๊กหมูคัพ ไม่มีผัก ไม่มีผลไม้ ซึ่งทำให้เรานึกถึงภาวะ Scurvy ขึ้นมา (vitamin C deficiency)
ปกติแล้ว Scurvy เอง โดยมาก เรามักจะพบในเด็กช่วงหลังอายุ 6 เดือน และพบบ่อยมากในเด็กอายุ 1-4 ขวบ เนื่องจากช่วงนั้นเป็นช่วงที่มีการเปลี่ยนจากการทานนมแม่ ซึ่งมีVitamin C ที่สูงกว่านมวัว(นมแม่ มี 4 mg/dl, นมวัว 1.5 mg/dl) โดยที่ยิ่งผ่านความร้อน vitamin C ก็ยิ่งเสียไปด้วย ดังนั้นอาการจึงเริ่มเกิดมากในช่วงอายุนี้
ส่วนสำหรับเด็กโตเอง สามารถพบได้ จากสาเหตุเช่น food faddism หรือการเลือกรับประทาน, Poor dentition กลุ่มเด็กบางคนมีปัญหาเรื่องเสียวฟัน ทำให้มีข้อจำกัดในการทานผลไม้รสเปรี้ยว, กลุ่มคนไข้ที่ On hemodialysis ซึ่งจะถูกดึงน้ำส่วนเกินออกจากร่างกาย ซึ่งจะดึงเอา Vitamin C ซึ่งเป็น Water soluble vitamin ออกไปด้วย
Vitamin C ถือเป็นส่วนที่ช่วยในกระบวนการสร้าง Collagen และ Chondroitin sulfate ซึ่งเป็นส่วนประกอบสำคัญของ กระดูก ฟัน และ ผนังหลอดเลือด ดังนี้ ถ้าขาด ก็จะมีอาการดังต่อไปนี้
Bone : Subperiosteal hemorrhage -> Pseudoparalysis, Scorbutic beats, Osteopenia
Oral : Gum hypertrophy, periodontal bleeding, Necrotic gingiva
Skin : Petechiae hemorrhage, Follicular hyperkeratosis, Diffuse non-scarring alopecia
Investigation
โดยปกติแล้ว ไม่จำเป็นจะต้องตรวจ Work up เรื่องของ Vitamin C level ก็ได้ อาจลองเป็น Therapeutic diagnosis ก็ได้ แต่ถ้าเป็นตรวจได้ เราจะใช้ cut point < 0.15 mg/dl แสดงว่า Deficiency จริง
ส่วนเรื่อง film bone เองนั้น บางครั้งเราอาจจะไม่ได้เห็น Film typical 100% แต่ก็เป็นสิ่งที่น่าเรียนรู้ และ ดูไม่อยาก ซึ่งจะขอ Show รูปจาก http://radiopaedia.org/articles/hypovitaminosis-c-scurvy-1
3.ปรับเรื่องอาหารการกิน ให้เน้น High vitamin C containing food
ซึ่งหลังจากเริ่ม Supplement Vitamin C ผู้ป่วยก็มีอาการดีขึ้น ภายใน 1 สัปดาห์แรก และเราสามารถให้การรักษาต่อเนื่องประมาณ 2-4 สัปดาห์
ในผู้ป่วยรายนี้ จึงได้เริ่มให้การรักษาด้วย Vitamin C ไป แนวโน้มอาการปวดลดลง , Petechiae hemorrhage ก็จางบางลงไป ส่งปรึกษาทันตกรรม เพื่อร่วมให้การดูแลสุขภาพช่องฟันในผู้ป่วยรายนี้ต่อไป
ก่อนหน้านี้เคยตั้งเป้าว่าจะเขียนเรื่อง Ventilator เท่าที่ความสามารถมี เขียนต่อ แต่ยังไม่มีแรงจุดประกาย ขอชะลอไว้ก่อน แต่สัญญาว่าจะเขียนต่อแน่นอน
ล่าสุด เจอเคส เด็กผู้ชายอายุ 11 ปี U/D epilepsy ที่รักษาไม่ต่อเนื่อง, delay development มา present ด้วย ขาด้านซ้ายปวดบวมมา 6 สัปดาห์ ร่วมกับมีจุดเลือดออกที่ขาทั้ง 2 ข้าง ทำให้ไม่สามารถเดินได้
ตรวจร่างกาย ไม่มีไข้
HEENT : gum hypertrophy, periodontal bleeding and Halitosis
Extremities : Lt lower leg swelling and tenderness at calf muscle , petechiae hemorrhage and follicular hyperkeratosis both lower legs
ในผู้ป่วยรายนี้ Work up
CBC : Hb 7.2, Hct 24.3, WBC 7100, N 53%, L 35.9%, M 6.5%, Platelet 352,000
PT 13.3, INR 1.12, APTT 24.6, CPK 80
Film Lt lower leg : prominent soft tissue shadow predominate at posterior aspect of knee , no periosteal reaction, osteopenia
US Lt calf : Heterogeneous increased echogenicity with thickening and swelling of muscle of calf DDx infection or inflammation process and intramuscular hematoma
ขณะนั้น DDx โดย Approach จาก Unilateral leg swelling ได้ดังนี้
1. R/O เรื่องของ DVT ออกไปก่อน ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ คิดถึงน้อยอยู่แล้ว จากการที่ DVT เอง clinical น่าจะมา present เร็ว ร่วมกับก่อนหน้านี้ คนไข้ ไม่มี Risk ต่อการเกิด DVT เลย เช่น ไม่มีประวัติ Vascular endothelial injury จาก surgery หรือ Trauma , สามารถ Ambulate ได้ตามปกติ และ ไม่มี Hypercoagulable stage (Virchow triad ตามที่เราเคยท่องกัน)
2.Intramuscular hematoma อาจจะเป็นไปได้ เนื่องจากสืบทราบว่ายากันชักที่ผู้ป่วยทานเป็น Depakine ซึ่งมี Side effect เรื่องของ Thrombocytopenia ซึ่งสามารถอธิบายได้ทั้งใน periodontal bleeding และ petechiae hemorrhage แต่อย่างไรก็ตาม ผล Work up ไม่ได้มีปัญหาเรื่องของ Thrombocytopenia แต่อย่างใดก็ตาม เรายังไม่สามารถตัด ภาวะ Platelet dysfunction or vascular disorder ออกไปได้ ส่วนเรื่อง secondary hemostasis problem นั้น ผล coagulogram ปกติ จึงคิดถึงภาวะนี้น้อย
3.Myositis or Pyomyositis เอง อาจนึกถึงได้เช่นเดียวกัน แต่ผู้ป่วยเองไม่มีไข้, CPK normal , ไม่ได้อธิบายภาวะที่มี Petechiae hemorrhage และ Periodontal bleeding
ดังนั้นตอนนี้คิดถึงกลุ่ม Intramuscular hemorrhage ร่วมกับมีประวัติ Primary hemostasis problem ไม่ว่าจะเป็น petechiae hemorrhage, periodontal bleeding คิดว่าปัญหาน่าจะเป็นจาก Vascular cause หรือไม่ก็เป็นกลุ่ม Platelet dysfunction
แต่การตรวจร่างกายพบ Follicular hyperkeratosis , gum hypertrophy , Halitosis, Film bone พบว่ามี Osteopenia ร่วมกับได้ประวัติเรื่องโภชนการ เนื่องจากเด็กมีปัญหา Delay development ทำให้ไม่เคี้ยวอาหาร จะทานเป็นอาหารเหลวอย่างเดียว เช่น นม UHT รวมถึงโจ๊กหมูคัพ ไม่มีผัก ไม่มีผลไม้ ซึ่งทำให้เรานึกถึงภาวะ Scurvy ขึ้นมา (vitamin C deficiency)
ปกติแล้ว Scurvy เอง โดยมาก เรามักจะพบในเด็กช่วงหลังอายุ 6 เดือน และพบบ่อยมากในเด็กอายุ 1-4 ขวบ เนื่องจากช่วงนั้นเป็นช่วงที่มีการเปลี่ยนจากการทานนมแม่ ซึ่งมีVitamin C ที่สูงกว่านมวัว(นมแม่ มี 4 mg/dl, นมวัว 1.5 mg/dl) โดยที่ยิ่งผ่านความร้อน vitamin C ก็ยิ่งเสียไปด้วย ดังนั้นอาการจึงเริ่มเกิดมากในช่วงอายุนี้
ส่วนสำหรับเด็กโตเอง สามารถพบได้ จากสาเหตุเช่น food faddism หรือการเลือกรับประทาน, Poor dentition กลุ่มเด็กบางคนมีปัญหาเรื่องเสียวฟัน ทำให้มีข้อจำกัดในการทานผลไม้รสเปรี้ยว, กลุ่มคนไข้ที่ On hemodialysis ซึ่งจะถูกดึงน้ำส่วนเกินออกจากร่างกาย ซึ่งจะดึงเอา Vitamin C ซึ่งเป็น Water soluble vitamin ออกไปด้วย
Vitamin C ถือเป็นส่วนที่ช่วยในกระบวนการสร้าง Collagen และ Chondroitin sulfate ซึ่งเป็นส่วนประกอบสำคัญของ กระดูก ฟัน และ ผนังหลอดเลือด ดังนี้ ถ้าขาด ก็จะมีอาการดังต่อไปนี้
Bone : Subperiosteal hemorrhage -> Pseudoparalysis, Scorbutic beats, Osteopenia
Oral : Gum hypertrophy, periodontal bleeding, Necrotic gingiva
Skin : Petechiae hemorrhage, Follicular hyperkeratosis, Diffuse non-scarring alopecia
Investigation
โดยปกติแล้ว ไม่จำเป็นจะต้องตรวจ Work up เรื่องของ Vitamin C level ก็ได้ อาจลองเป็น Therapeutic diagnosis ก็ได้ แต่ถ้าเป็นตรวจได้ เราจะใช้ cut point < 0.15 mg/dl แสดงว่า Deficiency จริง
ส่วนเรื่อง film bone เองนั้น บางครั้งเราอาจจะไม่ได้เห็น Film typical 100% แต่ก็เป็นสิ่งที่น่าเรียนรู้ และ ดูไม่อยาก ซึ่งจะขอ Show รูปจาก http://radiopaedia.org/articles/hypovitaminosis-c-scurvy-1
Treatment
1. เริ่ม Start Vitamin C 100-300 mg/day ซึ่งโดยปกติ เราจะแบ่งให้ 100 mg * 3 dose ซึ่งเป็น dose ที่สามารถดูดซึมได้ดีที่สุด และ GI side effect ไม่มาก
2.Supplement Ferrous ด้วย เนื่องจาก Vitamin C ช่วยในเรื่องการดูดซึม Fe ดังนั้น คนไข้ที่เป็น Scurvy มักจะมีปัญหาเรื่องของ Iron deficiency anemia ได้
3.ปรับเรื่องอาหารการกิน ให้เน้น High vitamin C containing food
ซึ่งหลังจากเริ่ม Supplement Vitamin C ผู้ป่วยก็มีอาการดีขึ้น ภายใน 1 สัปดาห์แรก และเราสามารถให้การรักษาต่อเนื่องประมาณ 2-4 สัปดาห์
ในผู้ป่วยรายนี้ จึงได้เริ่มให้การรักษาด้วย Vitamin C ไป แนวโน้มอาการปวดลดลง , Petechiae hemorrhage ก็จางบางลงไป ส่งปรึกษาทันตกรรม เพื่อร่วมให้การดูแลสุขภาพช่องฟันในผู้ป่วยรายนี้ต่อไป
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น