หมอสามัญประจำบ้าน

เชื่อว่าในชีวิตของการเป็นหมอ น้องๆ น่าจะต้องเจอ เด็กผู้ชายมาปรึกษาเรื่อง มีเต้านม ซึ่งผมก็เคยเจอ เราจะมีแนวทาง หรือวิธีการ approach คนไข้อย่างไรบ้าง ก่อนอื่นต้องทำความเข้าใจก่อนว่า Gynecomastia ในผู้ชาย แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มคือ 1.Physiologic gynecomastia 2.Nonphysiologic gynecomastia 🎯 Physiologic gynecomastia   ตามปกติแล้วจะพบได้ใน 3 ช่วงอายุ ( Trimodal age distribution )  1. Newborns : เกิดจาก transplacental transfer of maternal estrogen ซึ่งจะหายภายใน 4 สัปดาห์ 2. Adolescents : พบในช่วงอายุ13-14 ปี ( Tanner 3-4 ) จะหายไปภายในระยะเวลา 6 เดือนถึง 2 ปี ซึ่งสามารถอธิบายได้จาก - increased Estradiol concentration - Lagging free testosterone production - increased tissue sensitivity to normal levels of estrogen 3. Men > 50 ปี ซึ่งมีสาเหตุมาจาก decreasing free testosterone levels ***แต่ถ้าเมื่อใดก็ตามเรา follow up คนไข้วัยรุ่นนานมากกว่า 2 ปี เราจะเรียกว่า "Persistent pubertal gynecomastia" หรืออายุมากกว่า 17ปี ต้องมองหาสาเหตุที่เป็น 🎯 Nonphysiologic gynecomastia เช่น  1. Me

ต่อเรื่องของ "นม" เพื่อไม่ให้ขาดช่วง เป็น Case ที่เจอตอนเทรนที่ศิริราชเช่นกัน อาจมีการเสริมแต่งบ้าง เพื่อให้ไม่ยากจนเกินไป  เด็กผู้หญิงอายุ 7 ปี 6 เดือน มาปรึกษาด้วยเรื่อ งมีหน้าอกโตมาประมาณ 8 เดือน โตขึ้นเรื่อยๆ ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ตามองเห็นปกติ ไม่มีภาพซ้อนหรือเดินเซ ไม่มีปวดศีรษะ ปฏิเสธศีรษะกระแทกหรือติดเชื้อในสมอง Wt 42 kg ( > P97 ), Ht 136 cm ( > P 97) Breast : Tanner III 5.5*7 cm in diameter both sides Genitalia : pubic hair Tanner III Neuro : normal Film Bone age : 11 ปี  Growth chart : Provisional diagnosis + further investigation ? Precocious puberty  อยากที่ได้เคยกล่าวไป ผู้ป่วยรายนี้มีทั้ง 2nd sex characteristic + Growth spurt + Advanced bone age ซึ่งเข้าได้กับ Precocious puberty  หลังจากนั้นเราจำเป็นต้องแยก ว่าเป็น Gonadotropin dependent ( Central precocious puberty ) หรือ Gonadotropin independent ( Peripheral precocious puberty ) โดยการทำ LHRH stimulation test ต่อ  ดังนั้นสิ่งที่น้องต้องทำคือ ตรวจร่างกายให้ละเอียด ทำgrowth chart ย้อนหลัง และ film bo

ว่ากันด้วยเรื่องของ นม นม นม และนมต่อ เรื่องที่ 2 อันนี้เป็นเคสที่เจอตอนเทรนที่โรงพยาบาลศิริราชครับ Case เด็กหญิงอายุ 1 ปี 5 เดือน มาด้วยหน้าอกข้างซ้ายโตมา 2 เดือนก่อน มาโรงพยาบาล มารดาสังเกตุขณะอาบน้ำ ไม่มีขนตรงบริเวณรักแร้และอวัยวะเพศ ไม่มีเลือดออกทางข่องคลอด แต่มารดาสังเกตุว่าลูกตัวสูงขึ้นเร็ว Vital sign : HR 117/min, BP 86/51 mmHg, RR 25/min, Wt 11kg ( P 50-75 ), Lt 83.2 cm ( P 75 ), HC 46 cm ( P 50 ) GA : Active, no hyperpigmentation, no dysmorphic features Breast : Breast tissue 2*2 cm in diameter Lt side , no discharge, not tender, no redness Genitalia : Pubic hair tanner I Other : no axillary hair Neuro : normal Film Bone age : 1 ปี 6 เดือน **เวลาเจอคนไข้ที่มา present ด้วย breast development ก่อนวัยที่ควรจะเป็น ( 8-13 ปี ) สิ่งแรกคือต้องแยกก่อนว่าเป็น precocious puberty หรือไม่ โดยดูว่ามีการ development ของ 2nd sexual characteristics เช่น pubertal development, Tanner pubic hair อื่นด้วยหรือไม่ มีGrowth spurt หรือไม่ และมี Advance bone age หรือไม่  เพราะฉะนั้น ถ้าเจอคนไข้ที่มาด้

พอดีมีน้องที่รู้จักได้ปรึกษาเคสนี้มา จริงๆ ไม่ยากแต่ก็น่าสนใจและเจอได้เรื่อยๆ (ซึ่งก็ต้องยอมรับว่า เวลาน้องๆ intern เจอเป็นครั้งแรกก็จะแอบตกใจ  brain block และให้คำแนะนำได้ไม่ถูกต้องกัน ) ดังนั้น หัวข้อนี้อาจจะเป็นหัวข้อสั้น ๆ แต่น่าจะช่วยน้องๆ หลายคน เมื่อเจอคนไข้จริงๆ Case เด็กอายุ 5 วัน มารดาพามาปรึกษาด้วยเรื่องเต้านมโตทั้ง 2ข้าง และมีน้ำนมไหลออกมา  ( อันนี้ไม่ใช่รูปของคนไข้นะ เนื่องจากไม่ได้ขออนุญาตจากคนไข้โดยตรง ก็เลยเลือกจาก internet แบบชัดๆ ไปเลย 555) คุณแม่กังวลคิดว่าจะเป็นหนอง เลยบีบเต้านมของลูกจนแดงช้ำ แต่ไม่ได้ทำให้ก้อนยุบลง จึงมาที่โรงพยาบาล Breast enlargement of the newborn & Witch's milk ภาวะที่เด็กทารกแรกเกิดมีเต้านมที่โต บางครั้งมีน้ำนมไหลออกมาจากเต้านมทั้ง 2 ข้าง นั่นเป็นผลมาจาก Maternal estrogen ซึ่งจริงๆ แล้ว เราพบ breast enlargement ได้ในเด็กแรกเกิด ถึง 70% ซึ่งก็จะมีขนาดแตกต่างกันไปตามระดับฮอร์โมน estrogen ของมารดา แต่โดยส่วนใหญ่ที่เราพบ มักเป็น breast bud ขนาดเล็กประมาณ 1-2 เซนติเมตร ซึ่งลักษณะของก้อนจะแข็งและเจ็บ แตกต่างจาก gynecomastia ในเด็กโต โดยหลังคล

กลับมาเขียน blog ต่ออีกครั้ง จริงๆ มีหลายหัวข้อที่อยากเขียนมาก ก็จะพยายามคัดเลือกมาเขียนเป็นระยะนะครับ พอดีเจอเคสหนึ่งที่รพ. จริงเป็นเคสไม่ยาก แต่น้องๆ ก็หลุดการวินิจฉัยที่ถูกต้องบ่อยครั้ง Case เด็กผู้ชายอายุ 5 ปี มาด้วยอาการปวดท้องมาก อาเจียนมาก ร่วมกับมีผื่นที่ขา 2 ข้าง ดังรูป Henoch-Schonlein Purpura ❤️ถือเป็นโรค common vasculitis ของเด็กอายุ 3-10 ปี เกิดจากการที่ร่างกายสร้าง IgA มา deposit ที่ small vessels ❤️โดยจะมี organ ที่ involve หลักๆ คือ Skin, GI, kidney, Joint 👉Skin : Palpable purpura โดยจะเริ่มต้นจาก pink macules หรือ Wheal หลังจากนั้นจะถูกเปลี่ยนแปลงเป็น Petechiae, raised purpura, large ecchymoses โดย lesion จะขึ้นแบบ symmetric และ Gravity-dependent areas (lower extremities) และ บริเวณที่เป็น pressure points เช่น buttocks ด้วย นอกจากการพบ purpura แล้ว เราอาจจะพบเป็น subcutaneous edema ที่บริเวณ dorsal surface  ของมือเท้า รวมถึง periorbital area, lips, scrotum รวมถึง scalp 👉Joint : พบได้75% เป็นได้ทั้ง arthritis และ arthralgias โดยเป็น Oligoarticular, พบบ่อยที่ lower ext