หมอสามัญประจำบ้าน

พบกันอีกครั้งนะครับ ช่วงบรรยากาศทางการเมืองค่อนข้างร้อนระอุ และล่าสุดก็จะมีการนัดออกไปชุมนุมรอบใหญ่อีกรอบ พี่ ๆ พยาบาลหลายคนในรพ.ก็เตรียมตัวออกไปชุมนุมกับคนอื่นด้วย ส่วนตัวผู้เขียนเองนั้น คงต้องทำงานดูแลผู้ป่วยต่อ ทำได้เพียงส่งกำลังใจไปให้นะครับ ด้วยความเป็นห่วงจึงอยากเขียนบทความเรื่องนี้ เพื่อให้คนที่อ่านได้มีความรู้เอาไปเพื่อป้องกันตัวเองต่อไป แก๊สน้ำตา เริ่มแรกพัฒนามาจากสารที่ทำให้มีการระคายเคืองทางเดินหายใจ ที่ใช้ในสมัยสงครามโลกครั้งที่ 1 สารนั้นคือ Chloroacetophenone หรือเรียกสั้น ๆ ว่า CN gas ต่อมาได้มีการพัฒฒนาตัวใหม่ ที่มีประสิทธิภาพในการระคายเคืองได้ดีกว่า และมีผลอันตรายต่อชีวิตน้อยกว่า คือ Orthochlorobenzylidenemalononitrile หรือเรียกสั้น ๆ ว่า CS gas (เป็นชื่อย่อของผู้คิดค้นสาร) นั่นคือแก๊สน้ำตาในปัจจุบันนั้นเอง โดยปกติตอนอุณหภูมิห้อง สารตัวนี้จะอยู่ในรูปแบบผง แต่ถ้าจะนำไปใช้งานจะต้องงเอาไปผ่านกระบวนการผสมกับสารต่าง ๆ จนออกมาเป็นลักษณะละอองฝอย ปัจจุบันมีการผลิด แก๊สน้ำตา ออกมา 3 ชนิด คือ แบบลูกกระสุนยิง แบบขว้าง หรือ แบบสเปร์ยพริกไทย ผลกระทบต่อร่างกาย 1.ดวงตา

สวัสดีครับ ห่างไปนานเลย วันนี้หาอะไรเดาสนุก ๆ กันต่อดีกว่านะครับ เคสหญิงอายุ 17 ปี มีผื่นแดงที่หน้ามาตั้งแต่เกิด ผื่นโตขึ้นเรื่อย ๆ เริ่มแรกผื่นแดงอมม่วงบาง ๆ ช่วยหลัง ๆ เริ่มนูนหนาขึ้นเล็กน้อย  ผู้อ่านสงสัยโรคใด และควรทำการรักษาแบบไหนดีครับ  เดี๋ยวช่วงเย็นจะมาเฉลยอีกเช่นเคยครับ . . . . . . มาเฉลยแล้วครับ ( ปล. รูปภาพนี้ได้ขออนุญาตผู้ป่วยแล้วนะครับ )  พอดีเคสนี้มีการวินิจฉัยมาก่อนหน้านี้แล้ว ผู้ป่วยเพียงแค่มาขอใบส่งตัวเพื่อไปรักษาต่อเนื่องที่ศูนย์โรคผิวหนังเท่านั้น คำตอบคือ : Port - wine stain หรือ Capillary malformation   โรคนี้เกิดจากการขยายตัวของ Capillary บริเวณ papillary dermis และชั้นบนของ reticular dermis ลักษณะผื่นจึงเป็นผื่นเรียบคล้ายปานสีแดงอมม่วง แต่เมื่ออายุมากขึ้น จะเกิด fibrosis รอบเส้นเลือดเหล่านั้น ทำให้ผื่นหนาขึ้นได้ ผื่นกลุ่มนี้จะโตตามตัว มักพบบริเวณใบหน้าและแขนขา โดยส่วนใหญ่ ไม่ต้อง investigation เพิ่ม ยกเว้นกรณีที่ Port-wine stain อยู่บริเวณใบหน้าที่เลี้ยงด้วยเส้นประสาทสมองคู่ที่ 5 แขนงที่ 1 ซึ่งมักจะสัมพันธ์กับการเกิด ความผิดปกติเส้นเลือดที่ Leptomeninges ของสมอ

สวัสดีอีกครั้งนะครับ ตอนนี้มีหลายเรื่องที่อยากจะเขียนลงบล็อก แต่เนื่องด้วยเวลาที่ไม่เอื้ออำนวยเท่าที่ควร เลยไม่สามารถมาลงบล็อกได้ทุกวัน เอาเป็นว่าถ้าว่างแล้วจะค่อย ๆ ลงไปเรื่อย ๆ นะครับ วันนี้มีSpot diag มาให้ดูอีกแล้ว เริ่มเลยนะครับ เพิ่งเจอผู้ป่วยเมื่อวาน สด ๆ ร้อน ๆ กันเลยครับ พอดีนั่งตรวจ OPD อยู่เลยได้เจอ ก่อนหน้านี้ก็เคยเจอแต่ในตำรา ^^ เคสชายอายุ 46 ปี มาด้วยปวดบริเวณนิ้วก้อยด้านขวามา4เดือน หลังจากนั้นปลายนิ้วก้อยมือขวาจึงค่อย ๆ คล้ำขึ้น จนดำที่ปลายนิ้ว ก่อนหน้านี้เคยมีปัญหาแบบนี้มาก่อน ที่นิ้วนางมือขวา และ นิ้วโป้งเท้าซ้าย จนต้องตัดนิ้วทิ้ง  ไม่ทราบประวัติโรคของตนเอง ไม่ดื่มสุรา แต่สูบบุหรี่มาประมาณ 30 ปี สูบวันละ 6 มวน  รูปนี้ถ่ายโดยขออนุญาตผู้ป่วยแล้วนะครับ คำถามคือ ท่านสงสัยโรคใดมากที่สุดในผู้ป่วยรายนี้ และ จะให้การรักษาอย่างไร  เดี๋ยวประมาณตอนเย็น ๆ ผมค่อยกลับมาเฉลยนะครับ . . . . . มาแล้วครับ 555 มาช้าไปหน่อยนะครับ ผู้ป่วยรายนี้ปลายนิ้วก้อยมือขวามีลักษณะของ Gangrene คิดว่าน่าจะเกิดจาก ischemia หรือการขาดเลือดไปเลี้ยง จึงคิดว่าหลัก ๆ น่าจะเป

ต่อจากเนื้อหาคราวก่อนนะครับ เมื่อเราทราบแล้วว่าผู้ป่วยรายไหนต้องปรึกษาแพทย์ศัลยกรรมประสาท รายไหนที่ไม่ต้องปรึกษา (อาจจะต้องปรึกษา แต่ไม่ใช่ในส่วนของการผ่าตัด) ซึ่งผู้เขียนเอง จะให้ความสำคัญในกรณีที่ผู้ป่วยเลือดออกในสมอง ในกรณีที่ไม่ต้องผ่าตัดนั้น แพทย์ทั่วไป ควรจะต้องรู้แนวทางการปฏิบัติดังนี้ 1 .พิจารณาดูแลเรื่อง Airway and Breathing : ในกรณีที่ผู้ป่วย GCS น้อยกว่า 8 หรือ มีแนวโน้มที่จะเกิด Aspiration อาจจะจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ และต่อเครื่องช่วยหายใจครับ 2. ดูแล Cardiovascular system : สิ่งหนึ่งที่ต้องพิจารณาดูแล คือ เรื่องของความดัน แน่นอนว่าเราต้องคุมความดันให้อยู่ในระดับพอดี ไม่ Hypotension เพราะจะมีปัญหา Brain ischemia และ ไม่ให้เกิดความดันที่สูงเกินไป เพราะมีโอกาสเลือดออกในสมองเพิ่มขึ้น โดยเราต้องควบคุม MAP < 110 mmHg หรือ BP <160/90 mmHg ในภาวะที่ไม่มีความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง    2.1ถ้ากรณี Systolic BP > 200 mmHg หรือ MAP > 150 mmHg ให้     -Nitroprusside 0.25-10 microgram/kg/min     -Nitroglycerine 5 mg iv then 1-4 mg/hr    2.2ถ้ากรณี Systolic BP 180-200

ได้ฤกษ์มาลงบทความอีกรอบ หลังจากห่างหายไปนาน เพราะมัวแต่โดนปีศาจความขี้เกียจเข้าครอบงำ 555  โดยปกติที่ผ่านมาบทความที่ผมลง มักจะเน้นและสะท้อนถึงบทบาทแพทย์โรงพยาบาลชุมชนเป็นเป็นหลัก เนื้อหาภายในบทความคือ เน้นใช้จริงในรพช. ซึ่งเรื่องที่มักจะพบเจอบ่อย ๆ คือปัญหาโรคเส้นเลือดสมอง ที่นำผู้ป่วยมาพบเราด้วยอาการแตกต่างกันไป เช่น ตรวจพบว่ามี focal neurological deficit , พฤติกรรมเปลี่ยนไป รวมถึงอาการปวดศีรษะรุนแรงโดยไม่ทราบสาเหตุ  แน่นอนว่าสิ่งที่แพทย์ในรพช. ทำคือการส่งตัวผู้ป่วยเข้าสู่รพศ.ให้เร็ว เพื่อที่จะให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจวินิจฉัย และได้รับการรักษาที่ถูกต้องอย่างเร็วที่สุด แต่ที่สำคัญคือเราต้องติดตามคนไข้ของเราด้วย เพื่อถือเป็นบทเรียนและพัฒนาความรู้ของเราต่อไป อย่างล่าสุด(อันนี้ฟังมาจากเพื่อนแพทย์ในรพ.)มีผู้ป่วยชายอายุ 35 ปี ไม่มีประวัติโรคประจำตัว มารพ.ด้วยเรื่องแขนขาด้านขวาอ่อนแรงมา ไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่อาเจียน เป็นมา 8 ชั่วโมงก่อนมารพ. V/S : BP149/90 mmHg ,P 80/mins, R18/mins, T37.2*C GCS=14 , pupil 3 mmBRTL , No facial palsy Right hemiparesis gr.3 แน่นอนสิ่งที่เราคิดถึงน่าจะเป็นเรื่องภ