Hemorrhagic stroke for GP in non-indication for surgery
ต่อจากเนื้อหาคราวก่อนนะครับ เมื่อเราทราบแล้วว่าผู้ป่วยรายไหนต้องปรึกษาแพทย์ศัลยกรรมประสาท รายไหนที่ไม่ต้องปรึกษา (อาจจะต้องปรึกษา แต่ไม่ใช่ในส่วนของการผ่าตัด)
ซึ่งผู้เขียนเอง จะให้ความสำคัญในกรณีที่ผู้ป่วยเลือดออกในสมอง ในกรณีที่ไม่ต้องผ่าตัดนั้น แพทย์ทั่วไป ควรจะต้องรู้แนวทางการปฏิบัติดังนี้
1.พิจารณาดูแลเรื่อง Airway and Breathing : ในกรณีที่ผู้ป่วย GCS น้อยกว่า 8 หรือ มีแนวโน้มที่จะเกิด Aspiration อาจจะจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ และต่อเครื่องช่วยหายใจครับ
2.ดูแล Cardiovascular system : สิ่งหนึ่งที่ต้องพิจารณาดูแล คือ เรื่องของความดัน แน่นอนว่าเราต้องคุมความดันให้อยู่ในระดับพอดี ไม่ Hypotension เพราะจะมีปัญหา Brain ischemia และ ไม่ให้เกิดความดันที่สูงเกินไป เพราะมีโอกาสเลือดออกในสมองเพิ่มขึ้น โดยเราต้องควบคุม MAP < 110 mmHg หรือ BP <160/90 mmHg ในภาวะที่ไม่มีความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง
2.1ถ้ากรณี Systolic BP > 200 mmHg หรือ MAP > 150 mmHg ให้
-Nitroprusside 0.25-10 microgram/kg/min
-Nitroglycerine 5 mg iv then 1-4 mg/hr
2.2ถ้ากรณี Systolic BP 180-200 mmHg หรือ DBP 105-140 mmHg หรือ MAP >130 mmHg ให้
-Captopril 6.25-12.5 mg oral
-Hydralazine 5-10 mg iv
2.3ถ้ากรณี Systolic BP 180-200 mmHg หรือ MAP >130 mmHg และมีภาวะ Increased Intracranial pressure ต้องติดตามความดันอย่างใกล้ชิด ลดความดันได้ เพียงแต่ต้องประเมิน Cerebral perfusion pressure มากกว่าหรือเท่ากับ 60 mmHg
3.ถ้ามีไข้ พิจารณาให้ยาลดไข้ และเช็ดตัวลดไข้
4.แก้ไขน้ำตาลในเลือด : ถ้ามีน้ำตาลสูง > 140 mg/dl พิจารณาให้ยาเบาหวาน
5.ยากันชัก : ไม่แน่ใจว่าที่รพศ.ที่อื่นเป็นอย่างไร แต่ที่รพ.ตรังนั้น อาจารย์มักชอบให้ยากันชัก แต่แนวทางล่าสุดกำหนดชัดเจนว่า ถ้าไม่มีอาการแสดงของภาวะชัก ไม่ต้องให้
6.Fluid and Electrolyte : หลักการคือการให้น้ำอย่างพอเหมาะ ไม่มากหรือน้อยเกินไป เวลาให้ควรให้เป็น Isotonic solution เช่น NSS ซึ่งคำนวณ Fluid ที่ผู้ป่วยควรจะได้ คือ Urine output ต่อวัน + 500 ml (Insensible loss) + 300 ml/ทุก ๆ 1*C ของไข้ที่ขึ้น และ ควบคุม Electrolyte และแก้ไขอย่างเหมาะสม
7.กรณีที่ผู้ป่วยมีอาการของ Increased intracranial pressure :
7.1Head elevation 20-30 องศา
7.2Hyperventilation : Keep PaCO2 30-35 mmHg
7.3พิจารณาให้ยา
-20%mannital 1gm/kg loading in 20 mins then 0.25-0.5 gm/kg iv q 6 hrs
-10%Glycerol 250 ml iv q 6 hrs
ขอขอบคุณเนื้อหาจากหนังสือ Clinical practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke ของราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย 2556
ซึ่งผู้เขียนเอง จะให้ความสำคัญในกรณีที่ผู้ป่วยเลือดออกในสมอง ในกรณีที่ไม่ต้องผ่าตัดนั้น แพทย์ทั่วไป ควรจะต้องรู้แนวทางการปฏิบัติดังนี้
1.พิจารณาดูแลเรื่อง Airway and Breathing : ในกรณีที่ผู้ป่วย GCS น้อยกว่า 8 หรือ มีแนวโน้มที่จะเกิด Aspiration อาจจะจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ และต่อเครื่องช่วยหายใจครับ
2.ดูแล Cardiovascular system : สิ่งหนึ่งที่ต้องพิจารณาดูแล คือ เรื่องของความดัน แน่นอนว่าเราต้องคุมความดันให้อยู่ในระดับพอดี ไม่ Hypotension เพราะจะมีปัญหา Brain ischemia และ ไม่ให้เกิดความดันที่สูงเกินไป เพราะมีโอกาสเลือดออกในสมองเพิ่มขึ้น โดยเราต้องควบคุม MAP < 110 mmHg หรือ BP <160/90 mmHg ในภาวะที่ไม่มีความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง
2.1ถ้ากรณี Systolic BP > 200 mmHg หรือ MAP > 150 mmHg ให้
-Nitroprusside 0.25-10 microgram/kg/min
-Nitroglycerine 5 mg iv then 1-4 mg/hr
2.2ถ้ากรณี Systolic BP 180-200 mmHg หรือ DBP 105-140 mmHg หรือ MAP >130 mmHg ให้
-Captopril 6.25-12.5 mg oral
-Hydralazine 5-10 mg iv
2.3ถ้ากรณี Systolic BP 180-200 mmHg หรือ MAP >130 mmHg และมีภาวะ Increased Intracranial pressure ต้องติดตามความดันอย่างใกล้ชิด ลดความดันได้ เพียงแต่ต้องประเมิน Cerebral perfusion pressure มากกว่าหรือเท่ากับ 60 mmHg
3.ถ้ามีไข้ พิจารณาให้ยาลดไข้ และเช็ดตัวลดไข้
4.แก้ไขน้ำตาลในเลือด : ถ้ามีน้ำตาลสูง > 140 mg/dl พิจารณาให้ยาเบาหวาน
5.ยากันชัก : ไม่แน่ใจว่าที่รพศ.ที่อื่นเป็นอย่างไร แต่ที่รพ.ตรังนั้น อาจารย์มักชอบให้ยากันชัก แต่แนวทางล่าสุดกำหนดชัดเจนว่า ถ้าไม่มีอาการแสดงของภาวะชัก ไม่ต้องให้
6.Fluid and Electrolyte : หลักการคือการให้น้ำอย่างพอเหมาะ ไม่มากหรือน้อยเกินไป เวลาให้ควรให้เป็น Isotonic solution เช่น NSS ซึ่งคำนวณ Fluid ที่ผู้ป่วยควรจะได้ คือ Urine output ต่อวัน + 500 ml (Insensible loss) + 300 ml/ทุก ๆ 1*C ของไข้ที่ขึ้น และ ควบคุม Electrolyte และแก้ไขอย่างเหมาะสม
7.กรณีที่ผู้ป่วยมีอาการของ Increased intracranial pressure :
7.1Head elevation 20-30 องศา
7.2Hyperventilation : Keep PaCO2 30-35 mmHg
7.3พิจารณาให้ยา
-20%mannital 1gm/kg loading in 20 mins then 0.25-0.5 gm/kg iv q 6 hrs
-10%Glycerol 250 ml iv q 6 hrs
ขอขอบคุณเนื้อหาจากหนังสือ Clinical practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke ของราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย 2556
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น