Hemorrhagic stroke เมื่อไหร่ต้องผ่า ?

ได้ฤกษ์มาลงบทความอีกรอบ หลังจากห่างหายไปนาน เพราะมัวแต่โดนปีศาจความขี้เกียจเข้าครอบงำ 555 

โดยปกติที่ผ่านมาบทความที่ผมลง มักจะเน้นและสะท้อนถึงบทบาทแพทย์โรงพยาบาลชุมชนเป็นเป็นหลัก เนื้อหาภายในบทความคือ เน้นใช้จริงในรพช. ซึ่งเรื่องที่มักจะพบเจอบ่อย ๆ คือปัญหาโรคเส้นเลือดสมอง ที่นำผู้ป่วยมาพบเราด้วยอาการแตกต่างกันไป เช่น ตรวจพบว่ามี focal neurological deficit , พฤติกรรมเปลี่ยนไป รวมถึงอาการปวดศีรษะรุนแรงโดยไม่ทราบสาเหตุ 

แน่นอนว่าสิ่งที่แพทย์ในรพช. ทำคือการส่งตัวผู้ป่วยเข้าสู่รพศ.ให้เร็ว เพื่อที่จะให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจวินิจฉัย และได้รับการรักษาที่ถูกต้องอย่างเร็วที่สุด แต่ที่สำคัญคือเราต้องติดตามคนไข้ของเราด้วย เพื่อถือเป็นบทเรียนและพัฒนาความรู้ของเราต่อไป

อย่างล่าสุด(อันนี้ฟังมาจากเพื่อนแพทย์ในรพ.)มีผู้ป่วยชายอายุ 35 ปี ไม่มีประวัติโรคประจำตัว มารพ.ด้วยเรื่องแขนขาด้านขวาอ่อนแรงมา ไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่อาเจียน เป็นมา 8 ชั่วโมงก่อนมารพ.

V/S : BP149/90 mmHg ,P 80/mins, R18/mins, T37.2*C
GCS=14 , pupil 3 mmBRTL , No facial palsy
Right hemiparesis gr.3

แน่นอนสิ่งที่เราคิดถึงน่าจะเป็นเรื่องภายในสมอง ซึ่งต้องผู้ป่วยไปรพศ. เพื่อส่งไปทำ CT brain ซึ่งสิ่งที่เราเห็นคือรูปนี้ครับ


ผล CT brain อ่านเป็น Left thalamic hemorrhage 2.1*1.0*0.5 cm  , No midline shift 

ถ้าสมมติว่าเราเป็นแพทย์ที่ ER รพศ. เราคงต้อง Consult NeuroSx แน่นอน อาจารย์คงต้องย้อนกลับมาถามเรา ( โดนซอยกลับนั่นเอง ) ว่า " แล้วน้องคิดว่าต้องทำอย่างไร ? " 

สิ่งที่เราต้องทราบ คือ เมื่อไหร่เราถึงจะต้องผ่าตัดในกรณีที่เป็น Hemorrhagic stroke 

แน่นอน กรณีที่เป็น Subarachnoid hemorrhage หรือ Intraventricular hemorrhage คงต้องปรึกษา NeuroSx แน่นอน เพื่อพิจารณาเรื่องการผ่าตัด

แต่กรณี Intracerebral hemorrhage นั้นมีบางกรณีที่ต้องผ่าตัด และบางกรณีก็ไม่ต้องผ่าตัด เพียงแต่รักษาโดยให้ยาลด Brain edema โดยบทความนี้ จะกล่าวถึงข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดครับ 

โดยเราจะแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ Lobar hemorrhage ( lobe ของสมอง ) , non-lobar hemorrhage ( เช่น Basal ganglion , Thalamus , Cerebellar , Brain stem ) 

1.Lobar hemorrhage 
Indication for Sx : เอา 2 ข้อ
    -GCS</= 13 
    -Blood Volume > 30 ml
    -Midline shift > 0.5 cm

2.Non-Lobar hemorrhage 
2.1 Basal ganglion hemorrhage มีข้อบ่งชี้เช่นเดียวกับ Lobar hemorrhage
2.2Thalamic hemorrhage มีข้อบ่งชี้เช่นเดียวกับ Lobar hemorrhage ยกเว้น Blood volume > 10 ml
2.3 Cerebellar hemorrhage ต้องส่งปรึกษา NeuroSx ทุกเคส เนื่องจากมีโอกาสกดก้านสมองจนเกิดเป็นภาวะ Hydrocephalus จนทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว
2.4 Brainstem hemorrhage มีเพียงข้อใดข้อหนึ่งก็ได้ คือ GCS</=13 , Hydrocephalus , Intraventricular hemorrhage with Hydrocephalus 

อย่างในผู้ป่วยรายนี้ Thalamic hemorrhage มี GCS14, no midline shift , Blood volume = 0.524* 2.1* 1.0 * 0.5  = 0.55 ml ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ จึงเริ่มรักษาด้วยการให้ยาก่อน 

เดี๋ยวบทความหน้าจะมาเพิ่มเติมแนวทางการรักษา Hemorrhagic stroke อย่างละเอียดต่อนะครับ


ความคิดเห็น

โพสต์ยอดนิยมจากบล็อกนี้

Denver II Part 1

I message VS U message

Sedation in Pediatrics