Aspiration pneumonia
ห่างหายไปเสียนาน เนื่องจากว่าปีศาจ Candy crush เล่นงานซะอ่วม ติดงอมแงม 555 ต้องขอโทษคนที่ติดตามด้วยนะครับ
จริง ๆ ปัญหาทางการแพทย์ในรพ.ชุมชน มีมากมาย และมีหลายอย่างที่น่าสนใจ แต่พอจะหยิบยกเรื่องไหนขึ้นมาเป็นหัวข้อ อันนี้ต้องคิดกันนาน อย่างที่ผมต้องยอมรับก่อนว่า ตัวผมเอง มีข้อจำกัดในการเขียน ในกรณีที่เนื้อหาส่วนนั้นที่ผมไม่ชำนาญ หรือ รู้ไม่ 100% ผมก็จะยังไม่ลงเรื่องนั้น จนกว่าจะแน่ใจว่าหัวข้อนั้น ไม่น่าจะมีข้อบกพร่องใด
ครั้งนี้ก็เป็นอีกครั้งหนึ่ง เนื่องจากได้ตรวจห้องฉุกเฉินเป็นผู้หญิงอายุ 80 ปี Status Bedridden อยู่เดิม มาด้วยว่าขณะทานข้าว มีอาการอาเจียน ตามด้วยอาการหายใจหอบเหนื่อย มีเสียงครืดคราด จึงมารพ. ตรวจ Lung ตอนนั้นฟังได้ Rhonchi ทั้ง 2 ข้าง จึงให้การรักษาโดยการพ่นยาขยายหลอดลม และ Suctionเสมหะ ได้เป็นเศษอาหารจำนวนมาก จึงได้ Admit และให้คำวินิจฉัยเป็น Aspiration pneumonia
Aspiration หรือการสำลัก คือการที่น้ำ,เศษอาหาร (Exogenous substances) หรือ Oropharyngeal secretion,Gastric content (Endogenous substances) เข้าสู่ระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง ด้วยความบังเอิญ ซึ่งมี 2 ลักษณะ
1. Rapid Aspiration เป็นการสำลักอย่างรวดเร็ว ในปริมาณที่มาก เช่น Mendelson syndrome (เป็นโรคของปอดที่เกิดจากการสำลักเอา gastric content จำนวนมากเข้าปอด ซึ่งมักเกิดตามหลัง Vomitting หรือ Regurgitation ในผู้ป่วยผ่าคลอด)
2. Inapparent and Repeated Aspiration เป็นลักษณะของการสำลักที่ละน้อย บ่อยครั้ง โดยที่ผู้ป่วยไม่รู้ตัว
Aspiration pneumonia มักพบในผู้ป่วยสูงอายุ หรือ กลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคร่วมดังต่อไปนี้
- Cerebrovascular disorders โดยเฉพาะในกลุ่ม Bedridden
- Dementia
- Consciousness disturbances
- Neuromuscular disease เช่น Parkinson's disease
- Gastroesophageal regurgitation
นี่คืองานยากของแพทย์ในการวินิจฉัยครับ แน่นอนผู้ป่วยก็จะมาด้วย ไอ หายใจหอบเหนื่อย อาจมีไข้ได้ เหมือน Pneumonia ทั่ว ๆ ไป แต่ความต่างคือ เราต้องทราบแน่ชัดว่ามีการสำลักร่วมด้วย
ถ้าไม่ได้ประวัติสำลัก ก็ควรได้ประวัติมีอาเจียนหลังการรับประทานอาหาร
ถ้าไม่มีประวัติสำลัก หรืออาเจียน แต่ผู้ป่วยมีปัญหาเรื่อง Dysphagia หรือกลืนลำบาก อันนี้จะเริ่มไม่แน่ใจแล้วว่าเป็น Aspiration pneumonia หรือไม่
มีวิธีการแยกง่าย ๆ ที่เราเรียกว่า Simple 2-step swallowing provocation test โดยเราให้ผู้ป่วยนอนหงาย แล้วใส่ NG tube ทางจมูกลงถึงคอ แล้วค่อย ๆ ฉีดน้ำกลั่นลงไป 2 ครั้ง ครั้งแรกให้ 0.4 ml แล้วสังเกตุ 3 วินาที ดูว่าผู้ป่วยกลืนได้ไหม ถ้าผู้ป่วยไม่กลืน ต้องทำ Step 2 โดยฉีดน้ำกลั่นซ้ำอีก 2 ml แล้วรอ 3 วินาที ถ้าผู้ป่วยไม่กลืน หรือ สำลัก แสดงชัดว่าผู้ป่วยรายนี้ มีความเสี่ยงสูงที่จะเป็น Aspiration pneumonia
ส่วนกรณี ผู้ป่วยที่ไม่รู้ตัวว่าสำลัก แล้วมีปัญหาเรื่อง Recurrent pneumonia อยู่บ่อย ๆ สิ่งหนึ่งที่อาจจะเป็นไปได้คือ Inapparent and Repeated aspiration วิธีการตรวจง่าย ๆ คือ เราจะเอา Gauze ที่ชุบ Indium chloride ป้ายเคลือบบริเวณฟันก่อนนอน แล้ว ตอนเช้า ก็นำผู้ป่วยมาX-ray ปอดด้วย Alpha-camera ถ้าเห็น Radioisotope uptake ที่ปอด แสดงว่า ผู้ป่วยมีโอกาสเป็น aspiration pneumonia ได้
เชื้อที่เป็นสาเหตุส่วนใหญ่จะเป็นกลุ่ม Oral microflora เช่น Anaerobes และ กลุ่ม Enteric-Gram neg rod
เมื่อเราทราบเชื้อก่อโรคแล้ว เราก็เลือก ATB ที่เหมาะกับเชื้อก่อโรคนั้น คือคลุมทั้ง Anaerobes และ Enteric-Gram neg rod เช่น
- Beta-lactamase inhibitor-containing Penicillins + Metronidazole
- 3rd generation Cephalosporin + Metronidazole
- Carbapenem
- Clindamycin
1. Prevention of Cerebrovascular disorders
อย่างที่เราทราบกันดี Cerebrovascular disorders มักเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด Aspiration pneumonia ตามมา ดังนั้นทางที่ดี ควรป้องการการเกิดโรคเส้นเลือดสมองไปเลย เช่นการคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ดี คุมความดันให้ดี
2. Mouth Care
แน่นอนว่า Causative bacteria ที่ทำให้เกิด Aspiration pneumonia ส่วนหนึ่งมากจากในช่องปาก เพราะฉะนั้น ถ้าดูแลสุขภาพช่องปากได้ดี มีการป้วนปากและแปรงฟันหลังรับประทานอาหาร ก็จะช่วยลดเชื้อโรคด้วย
3. Body Posture
ในกลุ่มผู้ป่วย Bedridden หรือมีปัญหาเรื่อง GERD แนะนำให้นอนยกหัวสูง เพื่อลด intragastric pressure ซึ่งสามารถลดโอกาสการเกิด Aspiration ได้
4. Feeding Through a nasal tube or gastric tube
ถ้าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องการกลืนจริง ๆ วิธีนี้ น่าจะดีที่สุดครับ
หวังว่าบทความนี้ น่าจะเป็นประโยชน์แก่เพื่อน ๆ น้อง ๆ ทุกคนนะครับ
ข้อมูลส่วนหนึ่งได้มาจาก The Japanese Respiratory Society ครับ
จริง ๆ ปัญหาทางการแพทย์ในรพ.ชุมชน มีมากมาย และมีหลายอย่างที่น่าสนใจ แต่พอจะหยิบยกเรื่องไหนขึ้นมาเป็นหัวข้อ อันนี้ต้องคิดกันนาน อย่างที่ผมต้องยอมรับก่อนว่า ตัวผมเอง มีข้อจำกัดในการเขียน ในกรณีที่เนื้อหาส่วนนั้นที่ผมไม่ชำนาญ หรือ รู้ไม่ 100% ผมก็จะยังไม่ลงเรื่องนั้น จนกว่าจะแน่ใจว่าหัวข้อนั้น ไม่น่าจะมีข้อบกพร่องใด
ครั้งนี้ก็เป็นอีกครั้งหนึ่ง เนื่องจากได้ตรวจห้องฉุกเฉินเป็นผู้หญิงอายุ 80 ปี Status Bedridden อยู่เดิม มาด้วยว่าขณะทานข้าว มีอาการอาเจียน ตามด้วยอาการหายใจหอบเหนื่อย มีเสียงครืดคราด จึงมารพ. ตรวจ Lung ตอนนั้นฟังได้ Rhonchi ทั้ง 2 ข้าง จึงให้การรักษาโดยการพ่นยาขยายหลอดลม และ Suctionเสมหะ ได้เป็นเศษอาหารจำนวนมาก จึงได้ Admit และให้คำวินิจฉัยเป็น Aspiration pneumonia
Aspiration Pneumonia
Aspiration หรือการสำลัก คือการที่น้ำ,เศษอาหาร (Exogenous substances) หรือ Oropharyngeal secretion,Gastric content (Endogenous substances) เข้าสู่ระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง ด้วยความบังเอิญ ซึ่งมี 2 ลักษณะ
1. Rapid Aspiration เป็นการสำลักอย่างรวดเร็ว ในปริมาณที่มาก เช่น Mendelson syndrome (เป็นโรคของปอดที่เกิดจากการสำลักเอา gastric content จำนวนมากเข้าปอด ซึ่งมักเกิดตามหลัง Vomitting หรือ Regurgitation ในผู้ป่วยผ่าคลอด)
2. Inapparent and Repeated Aspiration เป็นลักษณะของการสำลักที่ละน้อย บ่อยครั้ง โดยที่ผู้ป่วยไม่รู้ตัว
Aspiration pneumonia มักพบในผู้ป่วยสูงอายุ หรือ กลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคร่วมดังต่อไปนี้
- Cerebrovascular disorders โดยเฉพาะในกลุ่ม Bedridden
- Dementia
- Consciousness disturbances
- Neuromuscular disease เช่น Parkinson's disease
- Gastroesophageal regurgitation
Diagnosis
นี่คืองานยากของแพทย์ในการวินิจฉัยครับ แน่นอนผู้ป่วยก็จะมาด้วย ไอ หายใจหอบเหนื่อย อาจมีไข้ได้ เหมือน Pneumonia ทั่ว ๆ ไป แต่ความต่างคือ เราต้องทราบแน่ชัดว่ามีการสำลักร่วมด้วย
ถ้าไม่ได้ประวัติสำลัก ก็ควรได้ประวัติมีอาเจียนหลังการรับประทานอาหาร
ถ้าไม่มีประวัติสำลัก หรืออาเจียน แต่ผู้ป่วยมีปัญหาเรื่อง Dysphagia หรือกลืนลำบาก อันนี้จะเริ่มไม่แน่ใจแล้วว่าเป็น Aspiration pneumonia หรือไม่
มีวิธีการแยกง่าย ๆ ที่เราเรียกว่า Simple 2-step swallowing provocation test โดยเราให้ผู้ป่วยนอนหงาย แล้วใส่ NG tube ทางจมูกลงถึงคอ แล้วค่อย ๆ ฉีดน้ำกลั่นลงไป 2 ครั้ง ครั้งแรกให้ 0.4 ml แล้วสังเกตุ 3 วินาที ดูว่าผู้ป่วยกลืนได้ไหม ถ้าผู้ป่วยไม่กลืน ต้องทำ Step 2 โดยฉีดน้ำกลั่นซ้ำอีก 2 ml แล้วรอ 3 วินาที ถ้าผู้ป่วยไม่กลืน หรือ สำลัก แสดงชัดว่าผู้ป่วยรายนี้ มีความเสี่ยงสูงที่จะเป็น Aspiration pneumonia
ส่วนกรณี ผู้ป่วยที่ไม่รู้ตัวว่าสำลัก แล้วมีปัญหาเรื่อง Recurrent pneumonia อยู่บ่อย ๆ สิ่งหนึ่งที่อาจจะเป็นไปได้คือ Inapparent and Repeated aspiration วิธีการตรวจง่าย ๆ คือ เราจะเอา Gauze ที่ชุบ Indium chloride ป้ายเคลือบบริเวณฟันก่อนนอน แล้ว ตอนเช้า ก็นำผู้ป่วยมาX-ray ปอดด้วย Alpha-camera ถ้าเห็น Radioisotope uptake ที่ปอด แสดงว่า ผู้ป่วยมีโอกาสเป็น aspiration pneumonia ได้
Causative Bacteria
เชื้อที่เป็นสาเหตุส่วนใหญ่จะเป็นกลุ่ม Oral microflora เช่น Anaerobes และ กลุ่ม Enteric-Gram neg rod
Treatment
เมื่อเราทราบเชื้อก่อโรคแล้ว เราก็เลือก ATB ที่เหมาะกับเชื้อก่อโรคนั้น คือคลุมทั้ง Anaerobes และ Enteric-Gram neg rod เช่น
- Beta-lactamase inhibitor-containing Penicillins + Metronidazole
- 3rd generation Cephalosporin + Metronidazole
- Carbapenem
- Clindamycin
Prevention
1. Prevention of Cerebrovascular disorders
อย่างที่เราทราบกันดี Cerebrovascular disorders มักเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด Aspiration pneumonia ตามมา ดังนั้นทางที่ดี ควรป้องการการเกิดโรคเส้นเลือดสมองไปเลย เช่นการคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ดี คุมความดันให้ดี
2. Mouth Care
แน่นอนว่า Causative bacteria ที่ทำให้เกิด Aspiration pneumonia ส่วนหนึ่งมากจากในช่องปาก เพราะฉะนั้น ถ้าดูแลสุขภาพช่องปากได้ดี มีการป้วนปากและแปรงฟันหลังรับประทานอาหาร ก็จะช่วยลดเชื้อโรคด้วย
3. Body Posture
ในกลุ่มผู้ป่วย Bedridden หรือมีปัญหาเรื่อง GERD แนะนำให้นอนยกหัวสูง เพื่อลด intragastric pressure ซึ่งสามารถลดโอกาสการเกิด Aspiration ได้
4. Feeding Through a nasal tube or gastric tube
ถ้าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องการกลืนจริง ๆ วิธีนี้ น่าจะดีที่สุดครับ
หวังว่าบทความนี้ น่าจะเป็นประโยชน์แก่เพื่อน ๆ น้อง ๆ ทุกคนนะครับ
ข้อมูลส่วนหนึ่งได้มาจาก The Japanese Respiratory Society ครับ
ขอบคุณรูปภาพจาก http://www.lifescript.com/health/centers/asthma/related_conditions/aspiration_pneumonia.aspx
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น