Aspiration pneumonia

-
ห่างหายไปเสียนาน เนื่องจากว่าปีศาจ Candy crush เล่นงานซะอ่วม ติดงอมแงม 555 ต้องขอโทษคนที่ติดตามด้วยนะครับ

จริง ๆ ปัญหาทางการแพทย์ในรพ.ชุมชน มีมากมาย และมีหลายอย่างที่น่าสนใจ แต่พอจะหยิบยกเรื่องไหนขึ้นมาเป็นหัวข้อ อันนี้ต้องคิดกันนาน อย่างที่ผมต้องยอมรับก่อนว่า ตัวผมเอง มีข้อจำกัดในการเขียน ในกรณีที่เนื้อหาส่วนนั้นที่ผมไม่ชำนาญ หรือ รู้ไม่ 100% ผมก็จะยังไม่ลงเรื่องนั้น จนกว่าจะแน่ใจว่าหัวข้อนั้น ไม่น่าจะมีข้อบกพร่องใด

ครั้งนี้ก็เป็นอีกครั้งหนึ่ง เนื่องจากได้ตรวจห้องฉุกเฉินเป็นผู้หญิงอายุ 80 ปี Status Bedridden อยู่เดิม มาด้วยว่าขณะทานข้าว มีอาการอาเจียน ตามด้วยอาการหายใจหอบเหนื่อย มีเสียงครืดคราด จึงมารพ. ตรวจ Lung ตอนนั้นฟังได้ Rhonchi ทั้ง 2 ข้าง จึงให้การรักษาโดยการพ่นยาขยายหลอดลม และ Suctionเสมหะ ได้เป็นเศษอาหารจำนวนมาก จึงได้ Admit และให้คำวินิจฉัยเป็น Aspiration pneumonia

Aspiration Pneumonia


Aspiration หรือการสำลัก คือการที่น้ำ,เศษอาหาร (Exogenous substances) หรือ Oropharyngeal secretion,Gastric content (Endogenous substances) เข้าสู่ระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง ด้วยความบังเอิญ ซึ่งมี 2 ลักษณะ

1. Rapid Aspiration เป็นการสำลักอย่างรวดเร็ว ในปริมาณที่มาก เช่น Mendelson syndrome (เป็นโรคของปอดที่เกิดจากการสำลักเอา gastric content จำนวนมากเข้าปอด ซึ่งมักเกิดตามหลัง Vomitting หรือ Regurgitation ในผู้ป่วยผ่าคลอด)

2. Inapparent and Repeated Aspiration เป็นลักษณะของการสำลักที่ละน้อย บ่อยครั้ง โดยที่ผู้ป่วยไม่รู้ตัว

Aspiration pneumonia มักพบในผู้ป่วยสูงอายุ หรือ กลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคร่วมดังต่อไปนี้
- Cerebrovascular disorders โดยเฉพาะในกลุ่ม Bedridden
- Dementia
- Consciousness disturbances
- Neuromuscular disease เช่น Parkinson's disease
- Gastroesophageal regurgitation

Diagnosis


นี่คืองานยากของแพทย์ในการวินิจฉัยครับ แน่นอนผู้ป่วยก็จะมาด้วย ไอ หายใจหอบเหนื่อย อาจมีไข้ได้ เหมือน Pneumonia ทั่ว ๆ ไป แต่ความต่างคือ เราต้องทราบแน่ชัดว่ามีการสำลักร่วมด้วย

ถ้าไม่ได้ประวัติสำลัก ก็ควรได้ประวัติมีอาเจียนหลังการรับประทานอาหาร

ถ้าไม่มีประวัติสำลัก หรืออาเจียน แต่ผู้ป่วยมีปัญหาเรื่อง Dysphagia หรือกลืนลำบาก อันนี้จะเริ่มไม่แน่ใจแล้วว่าเป็น Aspiration pneumonia หรือไม่

มีวิธีการแยกง่าย ๆ ที่เราเรียกว่า Simple 2-step swallowing provocation test โดยเราให้ผู้ป่วยนอนหงาย แล้วใส่ NG tube ทางจมูกลงถึงคอ แล้วค่อย ๆ ฉีดน้ำกลั่นลงไป 2 ครั้ง ครั้งแรกให้ 0.4 ml แล้วสังเกตุ 3 วินาที ดูว่าผู้ป่วยกลืนได้ไหม ถ้าผู้ป่วยไม่กลืน ต้องทำ Step 2 โดยฉีดน้ำกลั่นซ้ำอีก 2 ml แล้วรอ 3 วินาที ถ้าผู้ป่วยไม่กลืน หรือ สำลัก แสดงชัดว่าผู้ป่วยรายนี้ มีความเสี่ยงสูงที่จะเป็น Aspiration pneumonia

ส่วนกรณี ผู้ป่วยที่ไม่รู้ตัวว่าสำลัก แล้วมีปัญหาเรื่อง Recurrent pneumonia อยู่บ่อย ๆ สิ่งหนึ่งที่อาจจะเป็นไปได้คือ Inapparent and Repeated aspiration วิธีการตรวจง่าย ๆ คือ เราจะเอา Gauze ที่ชุบ Indium chloride ป้ายเคลือบบริเวณฟันก่อนนอน แล้ว ตอนเช้า ก็นำผู้ป่วยมาX-ray ปอดด้วย Alpha-camera ถ้าเห็น Radioisotope uptake ที่ปอด แสดงว่า ผู้ป่วยมีโอกาสเป็น aspiration pneumonia ได้ 

Causative Bacteria 


เชื้อที่เป็นสาเหตุส่วนใหญ่จะเป็นกลุ่ม Oral microflora เช่น Anaerobes และ กลุ่ม Enteric-Gram neg rod

Treatment 


เมื่อเราทราบเชื้อก่อโรคแล้ว เราก็เลือก ATB ที่เหมาะกับเชื้อก่อโรคนั้น คือคลุมทั้ง Anaerobes และ Enteric-Gram neg rod เช่น

- Beta-lactamase inhibitor-containing Penicillins + Metronidazole
- 3rd generation Cephalosporin + Metronidazole
- Carbapenem
- Clindamycin

Prevention 


1. Prevention of Cerebrovascular disorders 
อย่างที่เราทราบกันดี Cerebrovascular disorders มักเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด Aspiration pneumonia ตามมา ดังนั้นทางที่ดี ควรป้องการการเกิดโรคเส้นเลือดสมองไปเลย เช่นการคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ดี คุมความดันให้ดี

2. Mouth Care
แน่นอนว่า Causative bacteria ที่ทำให้เกิด Aspiration pneumonia ส่วนหนึ่งมากจากในช่องปาก เพราะฉะนั้น ถ้าดูแลสุขภาพช่องปากได้ดี มีการป้วนปากและแปรงฟันหลังรับประทานอาหาร ก็จะช่วยลดเชื้อโรคด้วย

3. Body Posture
ในกลุ่มผู้ป่วย Bedridden หรือมีปัญหาเรื่อง GERD แนะนำให้นอนยกหัวสูง เพื่อลด intragastric pressure ซึ่งสามารถลดโอกาสการเกิด Aspiration ได้

4. Feeding Through a nasal tube or gastric tube 
ถ้าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องการกลืนจริง ๆ วิธีนี้ น่าจะดีที่สุดครับ

หวังว่าบทความนี้ น่าจะเป็นประโยชน์แก่เพื่อน ๆ น้อง ๆ ทุกคนนะครับ

ข้อมูลส่วนหนึ่งได้มาจาก The Japanese Respiratory Society ครับ

ขอบคุณรูปภาพจาก http://www.lifescript.com/health/centers/asthma/related_conditions/aspiration_pneumonia.aspx

ความคิดเห็น

แสดงความคิดเห็น

โพสต์ยอดนิยมจากบล็อกนี้

Denver II Part 1

-
รูปภาพ
สวัสดีครับ เกือบจะครึ่งเดือนแล้ว ยังไม่มีบทความออกมาให้อ่านกันเลย อันนี้เลยตั้งใจเขียนขึ้นมาสำหรับเพื่อน ๆ พี่ ๆ น้อง ๆ ที่สนใจประเมินพัฒนาการเด็ก ซึ่งเครื่องมือในการประเมินพัฒนาการมีหลายแบบ แต่แบบหนึ่งที่เราใช้กันบ่อย คือ Denver II ซึ่งวันนี้ผมจะมาอธิบายวิธีการประเมินคร่าว ๆ กันนะครับ (อาจจะขอแบ่งออกเป็น 2 part) Denver II เป็นอุปกรณ์ หรือ เครื่องมือที่ใช้ในการตรวจคัดกรองพัฒนาการเบื้องต้นของเด็ก ตั้งแต่แรกเกิดจนถึงอายุ 6 ปี แต่ไม่สามารถนำมาใช้ในการวินิจฉัยได้ว่าผู้ป่วยมีพัฒนาการช้า ซึ่งนั่นจะต้องอาศัยแบบทดสอบอย่างอื่นที่จำเพาะมากขึ้น หรือ การส่งตรวจประเมินสาเหตุอย่างอื่นเพิ่มเติม รวมถึงการทดสอบนี้ ก็ไม่ใช่การทดสอบ IQ หรือ ประเมินระดับเชาน์ปัญญาแต่อย่างใด ซึ่งการประเมิน Denver II นั้น สามารถประเมินพัฒนาการเบื่องต้นทั้ง 4 ด้าน ไม่ว่าจะเป็น Personal-social , Fine motor , Language , Gross motor วันนี้เราจะมาลองทำความเข้าใจวิธีการตรวจกัน   1. เราต้องคำนวณหา Corrected Age ในผู้ป่วยรายนี้ก่อน โดยถ้าเด็กเกิดก่อน GA 38 wk ต้อง Correct ให้ได้ 40 wk ซึ่งมีวิธีการคำนวณง่าย ๆ ตามตัวอย
อ่านเพิ่มเติม

I message VS U message

-
รูปภาพ
ในบทความที่ผ่านมา ผมมักจะเขียนถึง I message อยู่บ่อยครั้ง ว่าเป็นเทคนิคการสื่อสารที่ดี โดยเฉพาะกับเด็กและวัยรุ่น เนื่องจากคำพูดจะน่าฟังมากขึ้น ส่งผลต่อความรู้สึกเชิงบวกมากกว่า อยากที่จะปฏิบัติตามมากกว่า I message คือ การบอกถึงความต้องการหรือความรู้สึกของผู้พูดแทนการใช้อารมณ์หรือคำสั่ง ต่างจาก U message ( เป็นประโยคที่ในชีวิตประจำวัน ได้ยินอยู่ตลอดเวลา ) คือ ประโยคที่บอกว่าอีกฝ่ายหนึ่งทำอะไรผิด หรือมีพฤติกรรมอะไรที่ไม่ดี ฟังแล้วเป็นการว่ากล่าวหรือสั่ง มากกว่าพูดเพื่อที่จะให้แก้ไข ส่งผลให้เกิดความรู้สึกเชิงลบต่อผู้ที่ฟังประโยคนั้น เด็กจะรู้สึกว่าตัวเองไม่มีค่า สูญเสียความมั่นใจ บางคนต่อต้านรุนแรง บางคนดื้อเงียบ   และไม่ก่อให้เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในระยะยาว ผมขออนุญาต ยกตัวอย่างง่าย ๆ ที่ทำให้ผู้อ่านเข้าใจ 2 ประโยคนี้ได้ แล้วลองพิจารณากันว่า แบบไหนน่าจะดีกว่ากัน “ วิน หายไปไหนมา แม่โทรหา ทำไมไม่รับสาย ไปทำอะไร ” --- U message วินได้ฟังประโยคนี้ น่าจะรู้สึกรำคาญ มากกว่าจะรับรู้ความเป็นห่วงของแม่ “ แม่เป็นห่วงวินมากนะ ที่ติดต่อวินไม่ได้ ไหนเล่าให้แม่ฟังซิ เกิด
อ่านเพิ่มเติม

Sedation in Pediatrics

-
รูปภาพ
น้องๆ หลายคนกังวลใจเกี่ยวกับเรื่องของการให้ sedation ในเด็ก วันนี้ก็เลยถือโอกาสอธิบายความรู้นิดๆหน่อยๆ พอให้ manage คนไข้เบื้องต้นได้  ก่อนที่จะให้ Sedation ผู้ป่วย เราต้องรู้ก่อนว่า เราต้องการระดับการ sedation แบบไหน เช่น 😷 Minimal sedation เป็นลักษณะของการคลายความวิตกกังวล โดยที่การตอบสนองต่อคำพูดได้ แต่ช้ากว่าปกติ ไม่มีผลต่อ Airway, Breathing, Circulation ซึ่งเราอาจจะเลือกใช้ในหัตถการที่ต้องการความร่วมมือของผู้ป่วยด้วย เช่น การเย็บแผลในเด็ก, การทำ I&D, LP แต่เราต้องให้local analgesia ร่วมด้วย, การตรวจCT or MRI, แม้กระทั่งการเจาะเลือดในเด็กที่มีความเสี่ยงspell เช่น ❤️Midazolam หรือ Dormicum ที่น้องๆ รู้จักกันดี โดย dose 0.05-0.1mg/kg/dose (maximum 0.4-0.6mg/kg/dose) เป็นยาที่ออกฤทธิ์เร็ว (short acting benzodiazepine) ให้ได้ทั้ง IV&IM โดย onset ภายใน 2-3 นาที ส่วนDuration 45-60 นาที ถ้าหวังค่ระดับ minimal sedation ควรให้ dose ต่ำๆ เพราะอาจมีภาวะแทรกซ้อนทั้ง Respiratory depression, Hypotension, Renal failure และ congestive heart failure ❤️Chloral hydrate ถือเป็น sedation ที่ค
อ่านเพิ่มเติม