เปิดปัญหาโรงพยาบาลชุมชน... เบาหวาน

สวัสดีครับ.... ช่วงนี้เป็นช่วงเวลาที่มีปัญหาให้ต้องทำและต้องตัดสินใจมากมาย เลยทำให้มีเวลาในการเขียนบล็อกน้อยลง ต้องขออภัยผู้อ่านที่ยังคงอยากอ่านบทความชวนง่วงของผู้เขียนด้วย

การเป็นแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชน ปัญหาที่นอกเหนือจากข้อจำกัดในการรักษา การพัฒนาความรู้ที่มีการเปลี่ยนแปลงไม่ทันกับโลกปัจจุบัน แล้วแพทย์หลายคน ยังใช้หลักแนวคิดของตัวเอง คิดเองว่าต้องเป็นโรคนี้ คิดเองว่าต้องรักษาแบบนี้ โดยที่ไม่ได้เป็นไปตามหลักความจริงแต่อย่างใด เนื่องจากไม่มีแพทย์เฉพาะทางเป็นคนดูแล

ผู้เขียนยกตัวอย่างแนวทางการวินิจฉัยโรคเบาหวาน

การที่คนคนหนึ่ง จะเป็นโรค โรคหนึ่ง มันไม่ได้สร้างความสบายใจให้กับคนคนนั้นเลย มันยิ่งจะเพิ่มความทุกข์ใจ ทั้งบุคคลนั้น และญาติของบุคคลนั้นด้วย 

ดังนั้นการจะวินิจฉัยโรคใดโรคหนึ่ง กับคนไข้คนหนึ่ง เราต้องคิดให้ดีว่าสมควรหรือไม่ เพราะการวินิจฉัย ก็เหมือนกับการเล่นโดมิโน เมื่อเราเริ่มวาง(วินิจฉัย) ผิด มันก็จะผิดไปหมด(การรักษา) 

วันหนึ่งขณะกำลังตรวจคลินิกโรคเรื้อรังอยู่นั้น มีผู้ป่วยรายหนึ่งมารับยาต่อเนื่อง เป็นผู้ป่วยเบาหวาน มาเจาะเลือดดูระดับน้ำตาล ตอนแรกผู้เขียนเองก็ตรวจคนไข้ทั่ว ๆ ไป ไม่ได้ตั้งใจทบทวนประวัติเดิมมากนัก เนื่องจากส่วนหนึ่งเชื่อใจแพทย์คนก่อน

น้ำตาลคนไข้อยู่ในระดับที่ดีมาก FBS 85 mg/dl ผู้เขียนเองก็ถามถึงอาการโดยทั่วไป ผู้ป่วยก็บอกว่า หลังเริ่มยาเบาหวาน มีอาการวูบ ๆ เพลีย และมีอาการใจสั่นบ่อย ๆ 

ผู้เขียนเองก็ถามกลับว่าก่อนหน้านี้ ไม่ได้รับการวินิจฉัยเบาหวานมาก่อนใช่ไหม คำตอบที่ได้ คือ ใช่ เพิ่งเริ่มยามาได้แค่ 1 เดือน

ผู้เขียนเริ่มได้กลิ่นตุ ๆ ไม่ชอบมาพากล จึงได้พลิกประวัติย้อนกลับไปดูว่า ปกติ ผู้ป่วยรับยาคลินิกโรคความดันต่อเนื่องอยู่แล้ว แต่เมื่อเดือนก่อน ได้ตรวจเลือดประจำปี พบว่ามี FBS 127 mg/dl ไม่ได้มี Classical symptoms ของผู้ป่วยโรคเบาหวานแต่อย่างใด  ( Polyuria , Polydipsia , Weight loss ) ปีก่อน ๆ ที่ตรวจมาปกติตลอด

ผู้เขียนเลยถามว่า แพทย์ท่านก่อนได้อธิบายหรือแนะนำอะไรบ้างไหม ผู้ป่วยก็บอกว่า แพทย์บอกมีน้ำตาลในเลือดสูง เป็นเบาหวานแล้ว จึงเริ่มให้ Metformin ทาน ( ซึ่งถ้าไปดูเรื่องก่อน ที่ผู้เขียนเขียนเกี่ยวกับแนวทางในการเริ่มยาเบาหวาน ซึ่งแพทย์ท่านนั้นก็เริ่มยาได้ถูกต้อง แต่ปัญหาหลักอยู่ที่ผู้ป่วยเป็นเบาหวานจริงหรือไม่ ? )

ผู้เขียนจึงตัดสินใจหยุด Metformin แล้วพูดกับคนไข้ว่า ขณะนี้ยังไม่แน่ใจว่าเป็นเบาหวานจริงไหม อาจจะต้องทำการตรวจซ้ำอีกครั้ง และที่ให้หยุดยาไปก่อน ทั้ง ๆ ที่ทานเพียงแค่วันละเม็ดเช้าเย็นเท่านั้น เนื่องจากคิดว่าผู้ป่วยมีอาการน้ำตาลต่ำจากยาที่ทาน

ผู้เขียนยึดหลักปกป้อง และไม่ให้ร้ายหรือว่ากล่าวแพทย์ด้วยกันเองต่อหน้าผู้ป่วย ยกเว้นลับหลัง หึหึ

ที่ต้องหยิบขึ้นมาคุย เพราะนี่ไม่ใช่เรื่องเดียวที่มีปัญหา อีกอย่างที่พบบ่อยคือ วัณโรคปอด แต่คิดว่าจะหยิบยกมาพูดในบทความหน้า

ความหวังดี ที่รู้เท่าไม่ถึงการณ์ของแพทย์บางคน ก็ส่งผลเสียต่อสภาพร่างกายและจิตใจของผู้ป่วยได้อย่างมากมาย ดังนั้น อยากให้แพทย์ทุกคนมีหลักการในการวินิจฉัย แต่ต้องเป็นหลังการที่ถูกต้อง และ รู้จริง ไม่ใช่เป็นหลักการที่คิดไปเอง ว่ามันจะต้องเป็นแบบนั้นแบบนี้ แล้วสิ่งที่ตามมา คือการให้การรักษาที่ไม่จำเป็นเกิดขึ้น แถมยังมีผลแทรกซ้อนที่เกิดจากการรักษานั้นด้วย

ADA 2014 ได้ระบุเกณฑ์ในการวินิจฉัยเบาหวาน ชัดเจน ดังนี้
1. HbA1C >/= 6.5%
2. FPG >/= 126 mg/dl
3. 2hr OGTT >/= 200 mg/dl
4. Random BS >/= 200 mg/dl ร่วมกับมี Classical symptoms ของ DM ร่วมด้วย

โดยข้อ 1-3 จำเป็นจะต้องมีการ Repeat ซ้ำอีกครั้ง เพื่อ Confirm ผล ส่วนข้อที่ 4 นั้น ไม่ต้องตรวจซ้ำ

ดังนั้น ในผู้ป่วยรายนี้เรายังไม่สามารถพูดได้ว่าผู้ป่วยเป็นเบาหวานอย่างมั่นใจ ทางที่ดีควรต้องตรวจซ้ำอีกครั้ง

ขอบคุณสำหรับการติดตามอ่านจนจบนะครับ

คืนนี้ผู้ป่วยขอตัวไปนอนก่อน เดี๋ยวครั้งหน้า เรามาเปิดโปงปัญหาในโรงพยาบาลชุมชนกันต่อครับ

ขอบคุณรูปจากhttp://www.jumbolifeshop.com/category/13/อาหารเสริมสำหรับดูแลอาการเบาหวาน-น้ำตาลในเลือดสูง