Sepsis Easy จริงหรือ ?
สวัสดีครับ ใกล้เวลาที่ผมจะต้องทุ่มเทกับการศึกษาต่ออย่างเต็มที่ เพราะฉะนั้น ช่วงเวลาคาบเกี่ยวแบบนี้ ที่ยังว่างอยู่ เลยอยากจะเร่งเขียนบทความเพิ่มเติมแล้วค่อย ๆ ทยอยลง ยังไงอย่าเพิ่งหนีผมไปไหนนะครับ ^^
วันนี้ผมจะพูดถึง Sepsis ครับ
พอดีว่ามีโครงการของ สปสช. ใหม่ ที่พยายามพลักดัน และสร้างให้เป็นแนวทางแก่รพ.ชุมชน ซึ่งตัวผมเอง เห็นว่าเป็นเรื่องที่ดี ในส่วนของผลประโยชน์ที่จะเกิดกับคนไข้ เมื่อเราวินิจฉัยและส่งตัวได้อย่างรวดเร็ว แต่ปัญหาที่พบคือ หลังจากที่มี Guideline มาจริง ๆ บุคลากรกลับยังไม่เข้าใจวัตถุประสงค์ และความหมายของมันอย่างแท้จริง เอาเป็นว่า เราค่อย ๆ มาทำความเข้าใจทีละ Step นะครับ
1.ความหมาย
Sepsis คือ SIRs + Source of infection
นั่นคือ คนไข้จะต้องมีอาการแสดง และ ผลทางห้องปฏิบัติการณ์ ที่แสดงถึงการตอบสนองต่อการอักเสบของร่างกาย ร่วมกับ มีสาเหตุของการติดเชื้อร่วมด้วย
ซึ่งปัญหาที่ผมได้บ่อย ๆ คือ ผู้ป่วยมีแต่ SIRs แต่ยังไม่สามารถบอกได้ว่า source of infection อยู่ที่ไหน อย่าเพิ่งไปด่วนสรุปว่าเป็น Sepsis นะครับ
แต่เราก็ยอมรับอย่างหนึ่งคือ อาจจะเกิดจาก Septicemia หรือการติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งอาการอาจจะไม่จำเพาะกับอวัยวะใดอวัยวะหนึ่ง ทำให้เราบอกได้ยากว่าสาเหตุของการติดเชื้ออยู่ที่ใด ดังนั้น การที่คนไข้มี SIRs อย่าเพิ่งคิดว่าคนไข้เป็น Sepsis นะครับ เพราะ Thyrotoxicosis หรือกลุ่ม Autoimmune ก็อาจมีอาการกลุ่มพวกนี้ได้
ดังนั้นถ้ามี SIRs อาจจะคิดว่าเป็น Sepsis เลย ก็คงทำได้ในทางปฏิบัติ เพราะเราคิดว่าการ Delay diag อาจจะแย่กว่า ดังนั้น ให้เข้าใจตรงกันว่า SIRs ไม่ใช่ Sepsis ครับ
2. Septic shock / Severe sepsis
อันนี้ไม่ยากครับ จริง ๆ Guideline บอกค่อนข้างชัดเจนอยู่แล้ว
เมื่อผู้ป่วยถูกวินิจฉัยว่าเป็น Sepsis แล้วร่วมกับมี SBP <90 หรือ MAP < 70 หรือ กรณีที่ผู้ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง ถ้า SBP ลดลงจากBaseline เดิม มากกว่าหรือเท่ากับ 40 mmHg แสดงว่าผู้ป่วยเป็น Septic shock
หรือถ้ามีอาการกลุ่ม Hypoperfusion ไม่ว่าจะเป็น ซึมสับสน กระสับกระส่าย , มือเท้าเย็น ตัวลาย , หายใจหอบเหนื่อย , ปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr , Lactate มากกว่าหรือเท่ากับ 4 mmol/L นั่นเป็นอาการแสดงของกลุ่ม Severe Sepsis ครับ
3. การรักษาและการจัดการ
ตาม Guideline จะบอกไว้ชัดเจนอยู่แล้วว่าจะต้องทำอะไรบ้าง หลังวินิจฉัยว่า Septic shock หรือ Severe sepsis ดังนี้
3.1 ให้เก็บ Hemoculture 2 specimen ภายใน 1 ชั่วโมง (เจาะเลือด 2 แขนพร้อมกัน)
3.2 Load NSS 2000 ml Drip ใน 1-2 ชั่วโมง
3.3 ให้ ATB ที่เหมาะสม ภายใน 1 ชั่วโมง
3.4 Vasopressor เริ่มให้เมื่อ Load NSS ไปแล้ว ยังได้ MAP < 65 mmHg โดยจะเริ่มให้เป็น Dopamine 200 mg + NSS 100 ml iv drip 10ml/hr แล้วปรับยาได้ทุก 15 นาที จนกว่าจะได้ MAP ตาม Goal
3.5 Retained Foley's Cath พร้อมกับ Record I/O
3.6 ถ้าดูซึมลง เหนื่อยมากขึ้น Desat แนะนำใส่ ET tube
ตรงนี้เข้าใจกันค่อนข้างง่ายครับ แต่ไม่อยากให้ลืมหลักการกันครับ โดยปกติเวลาเรารักษา Septic shock กันนั้น เราจะทำกันเป็น Step คือ
- Adequate Volume คือ เราต้องให้ Volume ให้เพียงพอกับคนไข้ การที่เราจะประเมินว่า volume เพียงพอไหม เราจะประเมินจาก JVP(เอาแบบวิธี รพช.บ้าน ๆ นะครับ คงไม่สามารถดู CVP ได้) ซึ่งจะต้องอยู่ประมาณ 3-5 cmH2O
ดังนั้น มีบางครั้ง ที่เราให้ volume ไปแล้วพอสมควร แต่ BP ไม่ขึ้น อย่าเพิ่งรีบให้ Inotrope ต้องประเมินก่อนว่า เราได้ให้ Volume เพียงพอกับคนไข้แล้วหรือยัง เพราะถ้ายังไม่ Adequate Volume ยังไง BP ก็ไม่ขึ้นครับ
- Accept BP โดยเราจะดูจาก MAP ให้มากกว่าหรือเท่ากับ 65 mmHg ถ้ายังไม่ถึง Goal ก็ต้องพิจารณาให้ Vasopressor เช่น Dopamine และ Norepinephine ( ถ้ารพช.ไหนมี Nore ให้ใช้ก่อน เพราะ Dopamine เอง ระยะหลังมีการศึกษาว่าเพิ่ม Mortality rate ใน Septic shock )
ในกรณีที่ให้ Vasopressor ระดับ Moderate dose แล้ว MAP ยังไม่ได้ตาม goal อาจจะต้องสงสัย Adrenal insufficiency ซึ่งจำเป็นต้องให้ Steroid 100 mg iv q 8 hrs (ถ้าจะให้ดี ควรเจาะ Serum Cortisol เพื่อ confirmด้วย)
แต่ถ้า MAP ยังไม่ขึ้น ต้องใช้ไม้ตายสุดท้าย คือ Adrenaline iv drip ครับ
- Adequate perfusion เมื่อแก้ Volume และ MAP จนดีแล้ว ถ้า Perfusion ยังไม่ดี ต้องพิจารณาตรวจ Hct โดยถ้า Hct<30 ต้องพิจารณาให้เลือด (ซึดเป็นปัญหาของPerfusion ไม่ดีได้ เพราะฉะนั้นต้องแก้ก่อน) ส่วนถ้า Hct>/=30 ต้องให้ Drip Dobutamine เพื่อเพิ่ม Heart pumping
4. SOS score (Search Out Severity score)
จริง ๆ แล้ว ทางสปสช.เอง แนะนำให้ทำ Score นี้ ในกรณีคนไข้ที่มีปัญหา Sepsis เพื่อประเมินว่า คนไข้มีแนวโน้มที่จะดีขึ้น หรือ แย่ลงอย่างไร แต่ไม่ได้เป็นตัวตัดสินว่าจำเป็นจะต้อง ส่งตัวไปรพ.ศูนย์ครับ
แนะนำทำใน Ward ครับ เพราะหลัก ๆ มันใช้ในการเปรียบเทียบแนวโน้มของคนไข้มากกว่า
วันนี้ผมจะพูดถึง Sepsis ครับ
พอดีว่ามีโครงการของ สปสช. ใหม่ ที่พยายามพลักดัน และสร้างให้เป็นแนวทางแก่รพ.ชุมชน ซึ่งตัวผมเอง เห็นว่าเป็นเรื่องที่ดี ในส่วนของผลประโยชน์ที่จะเกิดกับคนไข้ เมื่อเราวินิจฉัยและส่งตัวได้อย่างรวดเร็ว แต่ปัญหาที่พบคือ หลังจากที่มี Guideline มาจริง ๆ บุคลากรกลับยังไม่เข้าใจวัตถุประสงค์ และความหมายของมันอย่างแท้จริง เอาเป็นว่า เราค่อย ๆ มาทำความเข้าใจทีละ Step นะครับ
1.ความหมาย
Sepsis คือ SIRs + Source of infection
นั่นคือ คนไข้จะต้องมีอาการแสดง และ ผลทางห้องปฏิบัติการณ์ ที่แสดงถึงการตอบสนองต่อการอักเสบของร่างกาย ร่วมกับ มีสาเหตุของการติดเชื้อร่วมด้วย
ซึ่งปัญหาที่ผมได้บ่อย ๆ คือ ผู้ป่วยมีแต่ SIRs แต่ยังไม่สามารถบอกได้ว่า source of infection อยู่ที่ไหน อย่าเพิ่งไปด่วนสรุปว่าเป็น Sepsis นะครับ
แต่เราก็ยอมรับอย่างหนึ่งคือ อาจจะเกิดจาก Septicemia หรือการติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งอาการอาจจะไม่จำเพาะกับอวัยวะใดอวัยวะหนึ่ง ทำให้เราบอกได้ยากว่าสาเหตุของการติดเชื้ออยู่ที่ใด ดังนั้น การที่คนไข้มี SIRs อย่าเพิ่งคิดว่าคนไข้เป็น Sepsis นะครับ เพราะ Thyrotoxicosis หรือกลุ่ม Autoimmune ก็อาจมีอาการกลุ่มพวกนี้ได้
ดังนั้นถ้ามี SIRs อาจจะคิดว่าเป็น Sepsis เลย ก็คงทำได้ในทางปฏิบัติ เพราะเราคิดว่าการ Delay diag อาจจะแย่กว่า ดังนั้น ให้เข้าใจตรงกันว่า SIRs ไม่ใช่ Sepsis ครับ
2. Septic shock / Severe sepsis
อันนี้ไม่ยากครับ จริง ๆ Guideline บอกค่อนข้างชัดเจนอยู่แล้ว
เมื่อผู้ป่วยถูกวินิจฉัยว่าเป็น Sepsis แล้วร่วมกับมี SBP <90 หรือ MAP < 70 หรือ กรณีที่ผู้ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง ถ้า SBP ลดลงจากBaseline เดิม มากกว่าหรือเท่ากับ 40 mmHg แสดงว่าผู้ป่วยเป็น Septic shock
หรือถ้ามีอาการกลุ่ม Hypoperfusion ไม่ว่าจะเป็น ซึมสับสน กระสับกระส่าย , มือเท้าเย็น ตัวลาย , หายใจหอบเหนื่อย , ปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr , Lactate มากกว่าหรือเท่ากับ 4 mmol/L นั่นเป็นอาการแสดงของกลุ่ม Severe Sepsis ครับ
3. การรักษาและการจัดการ
ตาม Guideline จะบอกไว้ชัดเจนอยู่แล้วว่าจะต้องทำอะไรบ้าง หลังวินิจฉัยว่า Septic shock หรือ Severe sepsis ดังนี้
3.1 ให้เก็บ Hemoculture 2 specimen ภายใน 1 ชั่วโมง (เจาะเลือด 2 แขนพร้อมกัน)
3.2 Load NSS 2000 ml Drip ใน 1-2 ชั่วโมง
3.3 ให้ ATB ที่เหมาะสม ภายใน 1 ชั่วโมง
3.4 Vasopressor เริ่มให้เมื่อ Load NSS ไปแล้ว ยังได้ MAP < 65 mmHg โดยจะเริ่มให้เป็น Dopamine 200 mg + NSS 100 ml iv drip 10ml/hr แล้วปรับยาได้ทุก 15 นาที จนกว่าจะได้ MAP ตาม Goal
3.5 Retained Foley's Cath พร้อมกับ Record I/O
3.6 ถ้าดูซึมลง เหนื่อยมากขึ้น Desat แนะนำใส่ ET tube
ตรงนี้เข้าใจกันค่อนข้างง่ายครับ แต่ไม่อยากให้ลืมหลักการกันครับ โดยปกติเวลาเรารักษา Septic shock กันนั้น เราจะทำกันเป็น Step คือ
- Adequate Volume คือ เราต้องให้ Volume ให้เพียงพอกับคนไข้ การที่เราจะประเมินว่า volume เพียงพอไหม เราจะประเมินจาก JVP(เอาแบบวิธี รพช.บ้าน ๆ นะครับ คงไม่สามารถดู CVP ได้) ซึ่งจะต้องอยู่ประมาณ 3-5 cmH2O
ดังนั้น มีบางครั้ง ที่เราให้ volume ไปแล้วพอสมควร แต่ BP ไม่ขึ้น อย่าเพิ่งรีบให้ Inotrope ต้องประเมินก่อนว่า เราได้ให้ Volume เพียงพอกับคนไข้แล้วหรือยัง เพราะถ้ายังไม่ Adequate Volume ยังไง BP ก็ไม่ขึ้นครับ
- Accept BP โดยเราจะดูจาก MAP ให้มากกว่าหรือเท่ากับ 65 mmHg ถ้ายังไม่ถึง Goal ก็ต้องพิจารณาให้ Vasopressor เช่น Dopamine และ Norepinephine ( ถ้ารพช.ไหนมี Nore ให้ใช้ก่อน เพราะ Dopamine เอง ระยะหลังมีการศึกษาว่าเพิ่ม Mortality rate ใน Septic shock )
ในกรณีที่ให้ Vasopressor ระดับ Moderate dose แล้ว MAP ยังไม่ได้ตาม goal อาจจะต้องสงสัย Adrenal insufficiency ซึ่งจำเป็นต้องให้ Steroid 100 mg iv q 8 hrs (ถ้าจะให้ดี ควรเจาะ Serum Cortisol เพื่อ confirmด้วย)
แต่ถ้า MAP ยังไม่ขึ้น ต้องใช้ไม้ตายสุดท้าย คือ Adrenaline iv drip ครับ
- Adequate perfusion เมื่อแก้ Volume และ MAP จนดีแล้ว ถ้า Perfusion ยังไม่ดี ต้องพิจารณาตรวจ Hct โดยถ้า Hct<30 ต้องพิจารณาให้เลือด (ซึดเป็นปัญหาของPerfusion ไม่ดีได้ เพราะฉะนั้นต้องแก้ก่อน) ส่วนถ้า Hct>/=30 ต้องให้ Drip Dobutamine เพื่อเพิ่ม Heart pumping
4. SOS score (Search Out Severity score)
จริง ๆ แล้ว ทางสปสช.เอง แนะนำให้ทำ Score นี้ ในกรณีคนไข้ที่มีปัญหา Sepsis เพื่อประเมินว่า คนไข้มีแนวโน้มที่จะดีขึ้น หรือ แย่ลงอย่างไร แต่ไม่ได้เป็นตัวตัดสินว่าจำเป็นจะต้อง ส่งตัวไปรพ.ศูนย์ครับ
แนะนำทำใน Ward ครับ เพราะหลัก ๆ มันใช้ในการเปรียบเทียบแนวโน้มของคนไข้มากกว่า
เอาเป็นว่าหน้าที่ของรพช. คือ พยายาม detect ให้ไว และ ส่งตัวอย่างรวดเร็วครับ
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น