Spot diag 10

นึกขึ้นได้ แอบตกใจ ที่เคยสัญญากับตัวเองไว้ว่าจะเขียนบทความ 2 เรื่องต่อเดือน เดือนนี้ ยังไม่เคยได้เขียนเลยสักเรื่อง ยังไงวันนี้ขอ Up รั่ว ๆ นะครับ 555

วันนี้ขอมาฝึกสมอง ประลองกันหน่อยว่า คนไข้เป็นโรคอะไร

3 year old thai boy

CC: high grade fever with cervical lymphadenopathy 1 day

PI: 3 days PTA , he had high grade fever with mildly injected conjunctivae. He was diagnosed of acute conjunctivitis at clinic and got paracetamol and Neomycin/Polymyxin B eye drop for treatment

     

     1 day PTA , a cervical lymph node became enlarged and markedly tender. After taking prescribed dicloxacillin, he developed generalized non itching erythematous MP rash. No swelling of eye lids and mouth were observed

     

     Attending physician discontinued dicloxacillin, and then start clindamycin and hydroxyzine. The patient's rash got worse, so he was referred to your hospital.

Physical examination 

V/S : BT 39*c , P 120/min , RR 32/min , BP 85/55 mmHg

GA : febrile , generalized erythematous MP rash 

HEENT : injected conjunctivae , pharynx and tonsils are mildly injected , enlarged cervical lymph node 2.5 cm , warm and tender , cracked lip 

Heart & lung : normal 

คำถามคือ สงสัยโรคอะไร แล้วมีแนวทางการวินิจฉัยอย่างไร ( เด๋วมาเฉลยพรุ่งนี้นะ ) 

เนื่องจากไม่ได้ขออนุญาตเอารูปคนไข้มาลง เลยต้องยืมรูปคนอื่นมา 555 

ขอบคุณรูปภาพจาก http://ep.bmj.com/content/89/1/ep3/F1.large.jpg

ตามมาเฉลยค้าบ ^^

Investigation 

CBC : Hb 13 , Hct 39 , WBC 17500 ( N 80 , L 12 , Band 5 , Mo 6 ) , Plt 350000

UA : Sp.gr. 1.020 , pH 6.5 , WBC 30-50 , RBC 0-1 , Epi 0-1 , alb neg , sugar neg

CRP : 220 mg/dl

ESR : 120mm/hr

LFTs : Normal

เบื้องต้นทุกคนคงทราบ วิธีการ Approach เรื่อง Fever with Rash มาพอสมควร ผมอาจไม่ได้พูดเรื่องนั้นมาก แต่สิ่งหนึ่งที่ควรจะต้อง R/O อย่างแรกในผู้ป่วยประเภทนี้ คือ Drug allergy เมื่อแยกได้ว่าไม่ใช่จากยา ก็ต้องดูต่อว่าเป็นกลุ่ม Infection หรือ Non-infection 

ถ้าเป็นกลุ่ม Infection ก็ต้องแบ่งว่าเป็น Bacteria หรือ Virus --> Bacteria เช่น Scarlet fever , Mycoplasma infection , Rickettsial infection , Virus เช่น Measles , Rubella , EBV , Enterovirus 

ส่วน Non-infection ที่คิดถึง เช่น Kawasaki disease 

ถ้าตอบสอบอยาก Differential Diagnosis แนะนำ ตอบ 3 ตัวนี้เป็นข้อแรก ๆ

1.Kawasaki disease ( fever , MP rash , Conjunctivitis , Dry cracked lip , Cervical lymphadenopathy )

2.Scarlet fever  ( fever , MP rash , +/- Dry cracked lip ซึ่งถ้าในโจทย์ให้มาเป็น Strawberry tongue ต้องสงสัย)

3.Measles ( fever , MP rash , Conjuctivitis )

ข้อนี้เราสงสัย Kawasaki disease มากที่สุด 

ซึ่งโดยปกติ เวลาเราท่อง Criteria ในการวินิจฉัย Typical Kawasaki ดังนี้

1. Fever of at least 5 days duration

2. Presence of at least 4 of the following principle features :

- Change in extremities

- Polymorphous exanthem

- Bilateral conjunctival injection

- Changes in lips and oral cavity

- Cervical lymphadenopathy

ในกรณีที่ ไม่ครบ Criteria และยังสงสัยภาวะ Incomplete Kawasaki disease อาจจะทำตาม Protocal ต่อไปนี้

อย่างของผู้ป่วยรายนี้ ถึงแม้จะไข้ยังไม่ถึง 5 วัน อาจเป็น Early Kawasaki ได้ คิดว่าน่าจะดูตาม Protocal นี้ได้เช่นกัน โดย Supplementory Laboratory Criteria มีดังต่อไปนี้ 

1. Anemia for age

2. WBC มากกว่าหรือเท่ากับ 15000

3. Plt มากกว่า 450000

4. Albumin < 3 gm/dl

5. ALT > 2.5 เท่า

6. Sterile pyuria , WBC >/= 10 cells / high power field

แต่ผู้ป่วยรายนี้ ก็ยังไม่ครบ Criteria ของ Supplementory Laboratory criteria เช่นกัน ดังนั้น ผู้ป่วยรายนี้ จึงต้องปรึกษาCardiologist มาทำ Echo ให้ครับ เพราะถ้ามี Evidence ของ Coronary Vasculitis เราก็สามารถวินิจฉัย และ Start treatment ได้เลย ^^

ขอบคุณ รูปภาพจาก Pediatrics in Review 2013 ด้วยครับ