Update Vaccine 2019

ได้กลับมาเขียนblogอีกครั้งหนึ่ง หลังจากที่ชั่งใจอยู่นานว่าจะเขียนเรื่องอะไร ก็ย้อนกลับไปดูของเดิม ปรากฏว่า ของเก่าที่เราเคยเขียน ๆ ไป บางอย่างก็ไม่ทันสมัยแล้ว ความรู้ต่าง ๆ มันพัฒนาไปไกลมากขึ้นเรื่อย ๆ ดังนั้นผู้เขียนต้องแจ้งก่อนนะครับว่า ถ้าอ่านข้อมูลในblogนี้ ช่วยดูปีที่เขียนด้วยนะครับ อย่าเชื่อหมด 555

งั้นคงต้องเริ่มจากหัวข้อนี้ก่อนครับ เรื่องของวัคซีนในเด็ก ที่สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย มีการ update ทุกปี ….ไม่ต้องกังวลไปครับ เพราะโดยส่วนใหญ่ ข้อมูลหรือตารางของวัคซีน ไม่ได้มีการเปลี่ยนแปลงมากนัก เริ่มจาก 

1. BCG vaccine เป็นวัคซีนป้องกันวัณโรค โดยปีนี้ระบุชัดเจนเกี่ยวกับตำแหน่งการฉีด คือที่หัวไหล่ด้านซ้าย เนื่องจากที่ผ่านมา เรามีปัญหาว่ามีการฉีดวัคซีนนี้บริเวณอื่น ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา รวมถึงทำให้เราไม่เห็นแผลเป็นจากการฉีดวัคซีน ส่งผลทำให้ไม่สามารถระบุได้ว่าผู้ป่วยได้รับวัคซีนตอนแรกเกิดแล้วหรือยัง [ในกรณีที่ไม่มีการบันทึกในสมุดวัคซีน]

มีการสอบถามมาหลายครั้งถึงประสิทธิภาพของวัคซีน เพราะวัคซีนนี้มีการฉีดกันมานาน แต่ผู้ป่วยวัณโรคก็ยังคงมีมากอยู่…... ดังนั้นทุกคนต้องทราบว่าประสิทธิภาพของวัคซีนในการป้องกัน วัณโรคปอด 50%, เยื้อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรค 64% และวัณโรคแพร่กระจาย 71%

2. HBV vaccine เป็นวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี ในปีนี้มีการย้ำข้อมูล กรณีที่มารดาเป็นพาหะของเชื้อไวรัสตับอักเสบบี นอกจากที่ต้องได้ HBIG ตอนแรกเกิด และให้ HBV เพิ่มตอนอายุ 1 เดือน แล้วอย่าลืมตรวจ HBs Ag, Anti-HBs Ab เพื่อดูว่าเด็กได้รับเชื้อจากแม่หรือไม่ และมีภูมิคุ้มกันหรือไม่้ตอนอายุ 9-12 เดือน ถ้าภูมิไม่ขึ้น [<10mIU/ml] พิจารณาฉีดกระตุ้นซ้ำอีก 1 เข็ม แล้วนัดมาตรวจซ้ำอีก 2 เดือน

นอกจากนั้นแล้ว ยังเพิ่มข้อมูลกรณีที่มารดาเป็นพาหะของไวรัสตับอักเสบบี อาจต้องได้รับยาต้านไวรัส TDF เมื่อ Viral load > 200,000 โดยจะให้เมื่ออายุครรภ์ 26 สัปดาห์ จนกระทั่งหลังคลอด 4 สัปดาห์

3. DTP วัคซีนป้องกันคอตีบ บาดทะยัก และไอกรน ปีนี้ทางสมาคมค่อนข้างเน้นย้ำปัญหาโรคไอกรน ซึ่งมักจะเกิดปัญหาในกลุ่มเด็กเล็ก ๆ อายุน้อย 2-3 เดือน เนื่องจากตามตารางฉีดวัคซีน เด็กจะได้ไปแค่ 1 เข็ม ซึ่งไม่เพียงพอที่จะกระตุ้นภูมิเพื่อป้องกัน ดังนั้นจึงมีการส่งเสริมให้ฉีดวัคซีนป้องกันไอกรนในผู้ใหญ่ อย่างน้อย 1 เข็ม เพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อมาสู่เด็กเล็ก 

ทางสูติกรรมเองก็มีการสนับสนุน โดยการฉีดTdap 1 เข็ม ให้แก่มารดาที่ตั้งครรภ์ อายุครรภ์ 27-36 สัปดาห์ เพื่อกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันในมารดา และส่งผ่านทางรกไปยังตัวเด็ก เพื่อป้องกันในช่วงแรก ก่อนการสร้างภูมิคุ้มกันจากการกระตุ้นภูมิโดยวัคซีนที่เด็กได้รับเอง

นอกจากนั้น ปีนี้ทางสมาคมได้ย้ำว่าให้มีการฉีด dT กระตุ้นทุก 10 ปี และอย่างน้อยขอให้เป็น Tdap สักหนึ่งเข็มครับ 

4. OPV วัคซีนป้องกันโปลิโอชนิดหยอด ยังเหมือนเดิมครับ แต่ที่จะโน๊ตเพิ่ม คือในกรณีที่ฉีด IPV หรือวัคซีนโปลิโอแบบฉีด สามารถฉีดแทน OPV 4 เข็ม เว้นช่วงอายุ 18 เดือนได้

5. MMR วัคซีนป้องกันหัด หัดเยอรมัน และคางทูม แนะนำให้ฉีด 2 เข็มเช่นเดิม โดยเข็มแรกอายุ 9-12 เดือน และเข็มที่ 2 ตอนอายุ 2-2 1/2 ปี 

โดยปกติเข็มแรก เราจะแนะนำให้ฉีดตอนอายุ 12 เดือนมากกว่า เนื่องจากโอกาส failure rate ของวัคซีนน้อยกว่า คือ 5% ต่างจากตอน 9 เดือนที่ failure rate 20% ดังนั้นไม่ต้องแปลกใจว่า กุมารแพทย์ส่วนใหญ่จึงชอบสั่ง MMR ตอนอายุ 12 เดือน 

ยกเว้นถ้ามีการแพร่ระบาดของโรคหัด อาจต้องมีการเลื่อนมาฉีดให้เร็วขึ้น คือ 9 เดือน หรืออาจเลื่อนให้เร็วกว่านี้ได้ คือ เข็มแรกตอนอายุ 6-9 เดือน เข็มที่ 2 กระตุ้นตอน 12 เดือน และต้องฉีดเข็มที่ 3 กระตุ้นตอนอายุ 2-4 ปีอีกครั้ง

6. JE วัคซีนป้องกันไข้สมองอักเสบเจอี ซึ่งตารางจะเหมือนกับ MMR ดังนั้นตามปกติ เราจึงพิจารณาฉีดเข็มแรกของ JE ตอนอายุ 9 เดือน และเข็มที่ 2 สามารถฉีดหลังจากเข็มแรก 12-24 เดือน

7. Influenza vaccine วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ ประเด็นหลักที่เน้นเพิ่มเติม คือการกระตุ้นให้มีการฉีดในกลุ่มเสี่ยง ได้แก่ กลุ่มเด็กที่อายุ < 2 ปี หรือ ผู้ใหญ่ > 65 ปี, กลุ่มคนอ้วน BMI > 35, กลุ่มคนไข้ที่เป็นภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น HIV หรือกลุ่มโรคเรื้อรัง ไม่ว่าจะเป็นโรคเบาหวาน โรคหัวใจ โรคปอด โรคเลือด รวมถึงกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ ที่อายุครรภ์มากกว่า 4 เดือน

8. HPV วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก โดยที่อยู่ใน EPI program จะเป็นวัคซีนที่บรรจุสายพันธุ์ 16,18 ซึ่งเป็นสายพันธุ์ที่เป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูก 70% ให้ในเด็กผู้หญิงชั้น ป.5 ที่มีอายุระหว่าง 9-15 ปี ซึ่งสามารถฉีด 2 เข็มได้ ห่างกัน 6 เดือน

9. สุดท้ายยินดีต้อนรับ Hib vaccine หรือวัคซีนป้องกันฮิบ ที่ถูกบรรจุอยู่ใน EPI program หรือโปรแกรมของรัฐบาลในปีนี้ ซึ่งจะเป็นเข็มรวมกับ DTwP-HB-Hib โดยจะฉีด 3 เข็ม ตอนอายุ 2,4,6 เดือน และอาจต้องกระตุ้นตอนอายุ 12-18 เดือน ในกรณีที่เป็นกลุ่มเสี่ยง เช่นกลุ่ม Immunocompromised host หรือ Asplenia โดยที่เด็กอายุมากกว่า 2 ปี ไม่มีความจำเป็นต้องได้รับวัคซีนนี้

ส่วนวัคซีนทางเลือก หรือ Optional vaccine ในปีนี้ ไม่ได้มีการเปลี่ยนแปลงข้อมูลมากนัก ขอยกตัวอย่างบางวัคซีนครับ

1. Dengue vaccine หรือวัคซีนป้องกันไข้เลือดออก ซึ่งเป็นเรื่องสืบเนื่องมาตั้งแต่ปีก่อน สรุปคือ ฉีดได้ในกลุ่มอายุ 9-45 ปี ครับ โดยที่ถ้าเป็นกลุ่มเด็ก เราจะฉีดเมื่อมีประวัติเป็นไข้เลือดออกมาก่อน หรือมีผลการตรวจพบว่ามีการติดเชื้อมาก่อนหน้านี้ จึงแนะนำให้ฉีด 3 เข็ม ห่างกันทุก 6 เดือน

แต่ในกรณีที่ยังไม่เคยมีประวัติ การฉีดวัคซีนส่งผลทำให้ถ้ามีการติดเชื้อตามธรรมชาติ จะมีอาการรุนแรงมากขึ้นได้ จึงไม่แนะนำ

2. IPD หรือวัคซีนป้องกันนิวโมคอคคัส โดยรวมเหมือนเดิม แต่จะมีการเปลี่ยนแปลงคือแต่เดิม ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง อายุมากกว่า 2 ปีขึ้นไป ฉีดได้เฉพาะ PCV 13 ทั้งหมด 2 เข็มในช่วงอายุ 2-6 ปี และ 1 เข็ม ในช่วงอายุ 6-18 ปี แล้วตามด้วย PS 23 1 เข็มห่างจาก PCV เข็มสุดท้าย 8 สัปดาห์

แต่ล่าสุดสามารถใช้ PCV 10 ในคนไข้กลุ่มเสี่ยง อายุ 2-5 ปี 2 เข็ม แล้วตามด้วย PS 23 1 เข็มห่าง 8 สัปดาห์ แต่ยังไม่มีข้อแนะนำในกรณีกลุ่มเสี่ยงที่อายุมากกว่า 5 ปีครับ

3. Rota vaccine วัคซีนป้องกันโรคท้องร่วงจากเชื้อไวรัสโรต้า ที่มีเพิ่มเติม คือ ปัจจุบัน ตอนนี้ไม่ได้มีเพียง 2 ชนิดแล้ว ล่าสุดนอกจาก Rotarix [G1P8] และ Rotateq [G1,G2,G3,G4,P8] ยังมี Rotavac ซึ่งผลิตจากประเทศอินเดีย เป็น Monovalent vaccine [G9P11] แต่หยอดทั้งหมด 3 ครั้ง ตอนอายุ 2,4,6 เดือนตามลำดับ

และย้ำข้อมูลเกี่ยวกับการเกิด Intussusception ลำไส้กลื่นกันตามหลังการหยอดวัคซีน เพิ่มขึ้น 1-5 คน ต่อ100,000 คนที่หยอด ซึ่งโอกาสน้อย และวัคซีนมีประโยชน์มาก จึงยังแนะนำให้หยอดครับ

4. Rabies vaccine หรือวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า หลายคนมันจะคุ้นเคยกับการฉีดแบบ Post-exposure prophylaxis แต่ การฉีด Pre-exposure ก็เป็นเรื่องที่สำคัญ โดยแต่เดิม เราจะแนะนำให้ฉีดในกลุ่มอาชีพที่มีความเสี่ยงสูง เช่น สัตวแพทย์ เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการที่ทำงานกับเชื้อไวรัสพิษสุนัขบ้า โดยให้ฉีด 3 เข็ม ในวันที่ 0,7,21-28 เพื่อให้ภูมิคุ้มกันสูงอยู่ตลอดเวลา เมื่อโดนกัด หรือสัมผัสเชื้อ ก็ฉีดกระตุ้น เพื่อให้ภูมิสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว

แต่สำหรับเด็กสุขภาพดี ที่อาจจะอยู่ในแหล่งพื้นที่ที่มีสุนัขจรจัดมาก อาจจะฉีด 2 เข็ม คือ วันที่ 0, 7 หรือ 21 ก็เพียงพอให้ร่างกายมีการสร้างภูมิคุ้มกันที่จดจำ immune memory ซึ่งถ้าถูกกัดก็ฉีดกระตุ้น เพื่อให้ภูมิคุ้มกันสูงขึ้นได้

อันนี้เป็นข้อมูลเฉพาะที่มีการอัพเดท และมีการเน้นย้ำให้เข้าใจชัดเจนมากขึ้นครับ