การปรับยาเบาหวาน เค้าก็มีหลักการนะ !!! ( for MD )
ดีใจที่มีผู้อ่านเข้ามาอ่านบทความเรื่อง การให้ยารักษา Hypertension กันมาก ผู้เขียนเลยปลื้มใหญ่ ซึ่งจริง ๆ แล้ว จุดประสงค์ของผู้เขียน พยายามให้แพทย์ผู้ดูแลคลินิกความดัน ได้ทบทวนความรู้ที่ถูกต้องอยู่เสมอ ไม่งั้นเราก็จะทำงานโดยใช้ spinal cord สั่งยา re-med อย่างเดียว เป็น Reflex
ตามเป้าหมายเดิม ตั้งใจจะพูดเรื่อง DM ( เบาหวาน ) ซึ่ง จริง ๆ แล้ว การให้ยารักษาเบาหวานเอง ก็มีหลักการเช่นเดียวกันกับ Hypertension แถมมียาทานให้เลือกน้อยกว่าอีกต่างหาก แต่ทำไม๊...ทำไม..... ( ออกสำเนียงนางร้ายช่องหลายสี 555 ) ผู้เขียนก็ยังพบข้อผิดพลาดเดิม ๆ บ่อยครั้ง จึงอยากจะเขียนให้ทบทวนกันครับ
ในบทความนี้ จะไม่กล่าวไปถึงการวินิจฉัย แต่จะพูดเฉพาะจุดบกพร่องในการให้ยาที่เจอได้บ่อย
ก่อนอื่น เราต้องรู้ก่อนว่า ปัจจุบัน มียาเบาหวานให้เลือกมากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นยากลุ่ม Glinide , alpha-glucosidase inhibitor , Amylin agonist , GLP-1 agonist แต่ติดอยู่ที่ราคาแพง รพ.ชุมชนทั่ว ๆ ไป จึงมีแค่ Sulfonylurea , Biguanide , Thiazolidinedione และ Insulin ฉีดเท่านั้น
ตามปกติ ถ้าเป็นแนวทางการรักษาเดิม เมื่อวินิจฉัยว่าเป็น DM แล้ว เริ่มแรก เราก็นิยมให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม หรือ Life-style modification ก่อนซัก 2 เดือน ถ้าคุมไม่ได้ เราจึงจะเริ่มยากิน เช่น ถ้าผู้ป่วยอ้วน มีปัญหา Metabolic syndrome แนะนำให้ Metformin , ส่วนคนไข้น้ำหนักน้อย แต่มีปัญหาน้ำตาลขึ้นสูงมาก อาจพิจารณาเริ่ม Glipizide หรือ Glibenclamide ก่อน
แต่ปัจจุบันมีงานวิจัยพยายามพลักดันให้มีการใช้ยาลดน้ำตาลไปพร้อม ๆ กับการทำ Life-style modification ในช่วงแรก เพราะ ถ้าเราสามารถคุม FBS < 120 mg/dl , HbA1c < 7 % ได้ตั้งแต่เริ่มต้นรักษา จะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วย ซึ่งยาที่เริ่มนั้น ต้องเริ่มด้วย Metformin ก่อน เพราะ ผลข้างเคียงน้อย , ราคาถูก และช่วยลดน้ำหนักผู้ป่วยเบาหวานได้ ซึ่งจะเป็นการดีต่อสุขภาพของผู้ป่วย
โดยเมื่อเราเพิ่ม Metformin จนกระทั่ง Max dose ( 3000 mg/ day ) แล้วยังไม่ดี ให้เริ่มยาตัวที่ 2 ซึ่ง อาจจะเริ่มเป็น Sulfonylurea , Thiazolidinedione หรือ Insulin ก็ได้ตามความเหมาะสม แต่ในกรณีที่เห็นว่า HbA1c > 8.5 % , FBS > 250 mg/dl หรือ Random plasma glucose มากกว่า 300 อาจจะต้องเริ่ม Insulin เลย
ถ้าเพิ่มยาทาน 2-3 ตัวแล้ว ยัง control ไม่ได้ ก็ต้องเริ่มให้ยาฉีด โดยถ้าจะเริ่ม แนะนำให้เริ่ม Insulin ที่ออกฤทธิ์ยาวก่อนนอน แต่ถ้ามีลักษณะของ Persistent hyperglycemia ก็ให้เริ่มเป็นฉีด short acting ก่อนมื้ออาหารร่วมด้วย ( อาจพิจารณาให้ Mixtard เลย )
*** เจอบ่อยมาก เห็นผู้ป่วยฉีด insulin แต่ยังคงมีการให้ Sulfonylurea ผมไม่แน่ใจว่ามันถูกหรือไม่ แต่ผมคิดว่าถ้าจะฉีด Insulin แล้ว น่าจะให้ยาที่ช่วยส่งเสริมการออกฤทธิ์มากกว่าเช่น กลุ่ม Insulin sensitizer
*** เจอบ่อยมาก คือมีการให้ MFM ในกลุ่มคนที่มี Cr> 1.5 male , > 1.4 female , หรือ GFR < 70 ระวังเรื่อง Lactic acidosis ด้วยนะ ปรึ๊ยยยยยย
สรุป
1.Life-style modification + Metformin
2.เพิ่มยากลุ่มที่ 2
3.เพิ่ม Insulin ฉีด
ไม่น่าจะยากเกินไปที่จะทำ ฝากถึงน้อง ๆ ด้วยนะครับ อย่ามัวแต่ Re-Med หล่ะ
ขอบคุณรูปภาพจาก http://www.thaigoodview.com/node/48333
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น