การปรับยา Hypertension อย่าคิดว่าไม่มีหลักการนะ !!! ( for MD )

ช่วงนี้ เป็นช่วงสมองตันของผู้เขียน ไม่รู้จะเขียนอะไรดี 555 พอดีว่าช่วงนี้ ตรวจ Clinic DM & HT ซึ่งอย่างที่ทราบกันดี รพช.โดยทั่วไปจะมีคนไข้กลุ่ม Chronic systemic disease แบบนี้มาก เวลาตรวจใน Clinic วันหนึ่ง มากกว่า 50-60 คน ต่อครั้ง บางทีมากกว่า 100 คนต่อวัน ซึ่งหมอประจำคลินิก มีอยู่แค่เพียงวันละคนเท่านั้น ซึ่งการตรวจส่วนใหญ่ เราก็จะอาศัยการ Re-med ตลอด ทำให้บางครั้ง แพทย์เองก็พลาด บางคนควรเปลี่ยนยาก็ไม่ได้เปลี่ยน บางคนควรปรับเพิ่มหรือลดยา ก็ไม่ได้ทำ 

แล้วเราจะแก้ปัญหาที่เกิดขึ้นได้อย่างไร รอผลิตแพทย์เพิ่ม อาจจะไม่ทัน ทางที่ดีผู้เขียนว่า แพทย์ในรพ. ควรจะต้องฝึกฝนเรื่องการตรวจอย่างรวดเร็วไปพร้อมกับความถูกต้องนะครับ 

วันนี้ขอพูดเรื่อง Hypertension ก่อนนะครับ เรื่องนี้จะว่าง่ายก็ง่าย จะว่ายากก็ยาก 

สิ่งสำคัญ เริ่มตั้งแต่การเริ่มยาคนไข้ แต่เดิมยาความดันเริ่มให้ทีละตัว ถ้าไม่ดีค่อยปรับยาขึ้นจน Max dose ถ้ายังไม่ดีจึงจะเริ่มตัวใหม่ แต่แนวทางปัจจุบันนิยมเริ่มยา 2 ตัว เป็นลักษณะ combination low dose เหตุผล เพราะ เราจะได้ไม่ต้องใช้เวลานานในการปรับยาจนความดันคนไข้อยู่ในเกณฑ์ปกติ รวมถึงลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการใช้ยาขนาดสูงด้วย 

เมื่อเรารู้ว่าเราจะเริ่มยาอย่างน้อง 2 ตัว เราควรเลือกยาให้เหมาะกับสภาพผู้ป่วยด้วย เพราะจากประสบการณ์ที่ผ่านมา ( ถึงแม้จะแค่ 3 ปี แต่ผมก็ผ่านมาอย่างโชกโชนนะ หึหึหึ ) เคยพบแพทย์ที่เริ่มยาไม่เหมาะกับผู้ป่วยหลายครั้ง แต่ก็ไม่กล้าบอกเขา ( เพราะอวุโสกว่า ) เอาเป็นว่ามีหลักง่าย ๆ ดังนี้ 

Elderly : diuretic , CCB

Renal disease : DN 1 -- ACEI , DN 2 -- ARB , non-DN --ACEI

Post-MI : B-blocker , ACEI

Lt ventricular dysfunction : ACEI 

Heart failure : B-blocker , ACEI , Spironolactone ( Diuretic ให้กันอยู่แล้วเนอะ ^^ )

Cerebrovascular disease : Diuretic , ACEI 

เมื่อเรารู้ว่าผู้ป่วยแบบไหน สมควรได้รับยาประเภทอะไร แต่ เราต้องดูข้อห้ามใช้ยาตัวนั้นด้วย เช่น

ACEI & ARB : Hyperkalemia , Pregnancy , Bilateral renal artery stenosis

B-blocker : Severe bradycardia ( rate < 50 bpm ) , High degree AV block , Obstructive airway disease

Diuretic : Gout

CCB & alpha-block : Congestive heart failure

ส่วนยาที่ใช้กันไม่มาก ก็มีข้อห้ามเช่น

Clonidine , Methyldopa : withdrawal symptom , Hepatotoxicity

Reserpine : Depression , Active peptic ulcer

เมื่อทราบแล้วว่าสรุปคนไข้รายนี้ใช้ยาตัวไหนได้บ้าง แล้วจะเริ่มยา 2 ตัว จะจับคู่ แบบไหน ? 

รูปนี้ช่วยคุณได้ ( จะบอกว่า แต่ก่อน ตอนอ่านเรื่องความดัน ข้ามรูปนี้ตลอดเลย เพราะไม่เข้าใจในตอนแรก ว่ามันหมายความว่าอย่างไร ) เส้นสีเข้ม ---> จับคู่กันได้เลยครับ

สำหรับเพื่อน ๆ ที่ทราบอยู่แล้ว ก็ถือว่าเป็นการทบทวนไปในตัว แต่สำหรับน้อง ๆ เอง พี่ชี้จุดที่เราต้องแล้วแล้วนะครับ ช่วยเอาไปใช้ด้วยนะ ^^