UPDATE RABIES VACCINE
สวัสดีครับ มีเวลากลับมาเขียนอีกครั้ง อิอิ ( my 1st vacation !!! )
เคยเขียนเรื่องนี้มาก่อนหน้านี้แล้วครั้งหนึ่ง http://geawsa.blogspot.com/2013/09/blog-post.html แต่พอดีมีความรู้เพิ่มเติมมา UPDATE เล็กๆ น้อยๆ ครับ
เมื่อพบผู้ป่วยถูกสุนัขกัด เราจำเป็นต้องแบ่งระดับความเสี่ยงของการติดเชื้อตามลักษณะของแผลและรูปแบบการสัมผัสดังต่อไปนี้
WHO ระดับ1 การสัมผัสผิวหนังที่ไม่ทำให้เกิดโรค เช่นการสัมผัสผิวหนังที่ไม่มีรอยถลอก
WHO ระดับ2 การสัมผัสผิวหนังที่มีโอกาสติดโรค เช่น การสัมผัสผิวหนัวที่มีรอยแผลถลอก
WHO ระดับ3 การสัมผัสผิวหนังที่มีโอกาสติดเชื้อสูง เช่นการสัมผัสผิวหนังที่มีรอยแผลเลือดออก , การสัมผัสเยื่อบุ , การทานอาหารจากผลิตภัณฑ์สัตว์ที่มีโอกาสติดโรคพิษสุนัขบ้าที่ปรุงไม่สุก ปล.*** แผลถลอกระดับ2 แต่สัมผัสกับสารคัดหลั่งของค้างคาว มีโอกาสติดโรคได้สูง จึงให้จัดรวมใน WHO ระดับ 3 ครับ
เมื่อเราแบ่งระดับลักษณะของแผลแล้ว ก็จะส่งผลต่อการเลือกการรักษา
WHO ระดับ1 อาจยังไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยvaccine
WHO ระดับ2 ต้องให้การรักษาด้วย Rabies vaccine
WHO ระดับ3 นอกจาก Rabies vaccine แล้ว ยังต้องให้ RIG ร่วมด้วย
วิธีการเลือกฉีด จะมี2 รูปแบบ คือ Modified TRC-ID เป็นการฉีดวัคซีน id 0.1ml/site ( 2-2-2-0-2 ) และ ESSEN 5 IM เป็นการฉีดวัคซีน im 1ml (1-1-1-1-1)
ในกรณีที่ผู้ป่วยเคยได้วัคซีนมาก่อนแล้ว 3 dose เป็นอย่างน้อย ให้ถือว่าเป็น Pre-exposure prophylaxis สามารถฉีดกระตุ้น โดย ถ้าผ่านการฉีดจากเข็มแรก ยังไม่เกิน 6 เดือน ให้ฉีดกระตุ้น 1 เข็ม คือ Day 0 ( แบบim , id ก็ได้) แต่ถ้าเกิน 6 เดือนขึ้นไปเมื่อนับจากเข็มแรก ให้ฉีด 2 เข็ม คือ Day 0,3 แต่อย่างที่เคยบอกไปคราวก่อนว่า WHO ประเมิน compliance เรื่องการฉีด brooster ใน Day 0,3 พบว่าเกิน 50% ที่ไม่สามารถมารับbrooster dose ที่ 2 ได้ จึงมีการปรับให้ฉีด id dose 4 จุด ตั้งแต่ Day 0 แทน ซึ่งจากการศึกษาพบว่าสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้สูงกว่าการฉีดแบบเดิม แต่มีผลปฏิกิริยาเฉพาะที่มากกว่า ( ก็ต้องแน่อยู่แล้วว่า เพราะว่าฉีด 4 จุด แทนที่จะฉีด 1 จุด 2 ครั้ง ) แต่ทางสาธารณสุขไทย ยังไม่ได้ระบุให้ใช้อย่างเป็นทางการ
ส่วนปัจจุบันมีการสนับสนุนให้ฉีด Rabies vaccine แบบ Pre-exposure prophylaxis ในกลุ่มอาชีพที่มีความสุ่มเสี่ยงที่จะโดนกัด เช่น บุรุษไปรษณีย์ สัตวแพทย์ เป็นต้น โดยฉีด Day 0,7,21 หรือ 28
***ขอย้ำกันอีกรอบ เพราะโดนถามหลายครั้งมาก จะเอามาตอบกันเป็นข้อ ๆ นะ
1.การฉีดวัคซีนในเด็ก dose เท่าผู้ใหญ่ ฉีดไปเลยครับ ไม่ต้องคิดมาก
2.คนท้อง ฉีดได้ไม่มีปัญหาครับ เพราะเป็นวัคซีนเชื้อตาย ** only PCEC กับ PVRV เท่านั้นนะครับ ส่วนวัคซีนตัวใหม่ CPRV ( chromatographically Purified vero cell Rabies Vaccine ) ซึ่งจากงานวิจัยสามารถกระตุ้นภูมิได้สูงกว่าตั้งแต่ day 14-365 เฉพาะแบบ id เมื่อเทียบกับ PVRV แต่ยังไม่ได้มีงานวิจัยในคนท้องและเด็ก
3.สลับวิธีการฉีด จาก id เป็น im หรือ จาก im เป็น id สลับได้เฉพาะเข็มแรกเท่านั้น เพราะมีงานวิจัยที่ยืนยันเรื่องการกระตุ้นภูมิ ว่าไม่ต่างกันกับการฉีดวัคซีนแบบเดิม แต่สลับการฉีดไปมาทุกเข็มนี่ ไม่แนะนำนะครับ
4.ภายใน 7 วันแรก ( ได้วัคซีน 3 เข็ม คือ day 0,3,7 ) ไม่ค่อยอยากให้ผิดนัดครับ เนื่องจากเป็นระยะเวลาที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าระดับภูมิคุ้มกันยังสูงพอที่จะป้องกันโรคใน day ที่14 แต่ถ้าพลาดนัดวันเดียว ยังให้ฉีดต่อตามนัดแบบเดิมได้ แต่ถ้าพลาดนานมากกว่า 1 วัน เราจะต้องเลื่อนวัคซีนเข็มต่อ ๆ ไปใหม่ เนื่องจากการฉีดวัคซีนในระยะที่ใกล้กันเกินไป ส่งผลต่อการสร้างภูมิคุ้มกันในระยะยาวได้
5.HIV ที่มี CD4< 100 เท่านั้น ที่เป็นแผล WHO ระดับ 2 แล้วต้องฉีด RIG ร่วมด้วย ( กรณีฉีด im ต้องฉีดเป็น 2 เท่าของ dose ปกติ ) ถ้าฉีดส่วนคนที่ทานยากดภูมิ กลุ่มโรคที่ภูมิคุ้มกันอื่น ฉีดได้ตามปกติครับ
6.Skin test for ERIG ในประเทศไทยยังคงแนะนำให้ทำก่อนให้ แต่ WHO ได้ออกมายืนยันว่า ถึงทำไปก็ไม่ได้ทำนายโอกาสเกิดAnaphylaxis ได้ **วิธีการทำ คือ dilute ERIG 1:100 ฉีด id 0.02 ml รอประมาณ 15 นาที วัดเฉพาะส่วน wheal หรือส่วนที่นูน ถ้ามากกว่าหรือเท่ากับ 10 มม. ถือว่า +
7.ถ้ามาตามนัด ประเมินแผลเป็น WHO ระดับ 3 แต่ลืมให้ RIG ถ้าภายใน 7 วันแรกให้ได้ แต่หลังจากนั้น ไม่แนะนำให้ เพราะจะมีผลกดภูมิคุ้มกันที่ได้จากการกระตุ้นของวัคซีน
8.บ่อยมากที่เจอหลายคนที่พยายามทิ้งวัคซีนที่ยังคงมีเหลือหลังเพิ่งเปิดใช้ อยากบอกว่า สามารถใช้ได้ 6-8 ชั่วโมงหลังเปิดใช้นะครับ ^_^
ยังไงก็ตาม ถ้ามีบทความที่ผมเคยเขียนมีการ Update อะไรใหม่ ๆ เดี๋ยวผมจะค่อย ๆ Up ลงนะครับ
ขอบคุณมิตรรักแฟน blog ที่ติดตาม ขอบคุณครับ ^^
ขอบคุณ รูปภาพจาก http://www.wormsandgermsblog.com/2010/12/articles/animals/dogs/rabies-vaccine-failure-in-dogs-and-cats/
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น