หมอสามัญประจำบ้าน

สวัสดีครับ วันนี้เริ่มวันแรกของครึ่งปีหลัง ใครตั้งใจที่จะทำอะไร หรือเคยกำหนดนู่นนี่ว่าจะทำ แต่ก็ไม่ได้ทำ ถือโอกาสวันนี้เป็นวันเริ่มต้นนะครับ ผมก็เช่นกัน ห่างไปนานกับการเขียนบล็อก แต่ก็ยังคิดอยากจะเขียนตลอด แต่ติดที่มารขี้เกียจในจิตใจครอบงำซะนาน 555 ช่วงนี้ราวน์วอร์ดแล้วจะเป็นลม เพราะไข้เลือดออกระบาดมาก เตียงล้นทุกวัน T^T แต่เราก็รักษาคนไข้เต็มที่ทุกครั้ง ล่าสุด เจอเคสผู้หญิงอายุ 25 ปี มีไข้มาประมาณ 1 วัน ปวดศีรษะ และปวดข้อมือข้อเท้ามาก แต่ไม่มีข้ออักเสบบวมแดง ร่วมกับมีผื่นขึ้นเป็นลักษณะMaculopapular rash ตรวจผลเลือด Profile CBC เหมือน Dengue มาก คนไข้คนนี้ เราสงสัย ... Chikungunya .... มีบางคนอาจยังสับสนว่า Chikungunya กับ Dengue ต่างกันอย่างไร เพราะ Dengue ก็มักจะมีปัญหาปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดกระดูกได้ วันนี้ผมเลยหยิบยกประเด็นข้อแตกต่างมาให้อ่านกัน 1.ส่วนใหญ่แล้ว Chikungunya อาการไข้สูงจะมาแบบฉับพลัน เร็วกว่าdengue เพราะฉะนั้นคนไข้จะมาเร็วมาก และระยะเวลาของไข้จะสั้น ประมาณ 2-4 วันไข้ก็จะเริ่มลง ( อย่างของผู้ป่วยรายนี้ ไข้ลงใน 3 วัน นับจากไข้วันแรก ) 2.แน่นอนว่า Chikungunya เอง มักมีอา

สวัสดีอีกครั้งนะครับ ครั้งนี้ ผมก็จะพูดต่อเนื่องจากครั้งก่อน เมื่อเราสามารถวินิจฉัยเรื่อง Anaphylaxis ได้แล้ว เรื่องการรักษาก็ไม่ได้เป็นเรื่องที่ยากอีกต่อไป ( จึงหรือเปล่าเนี่ย 555 )  อย่างที่เราทราบกันดี ถ้าร่างกายได้รับ allergen เข้าไป allergen ก็จะเข้่าไปจับกับ IgE บน mast cell แล้วทำให้มีการหลั่งสาร Histamine ออกมา ซึ่งก็จะมีผลทำให้ก็ภาวะ bronchospasm , vasodilatation , increase vascular permeability อาการที่ค่อนข้างน่ากลัวก็จะเป็นในกลุ่มหายใจหอบเหนื่อยได้ ความดันต่ำและ shock ได้  ซึ่งหลักการรักษาที่เป็น First line therapy เลยคือ 1. Airway maintainance 2. Oxygen 3. Epinephrine 4. Fluid resuscitation เราจะเห็นได้เลยว่า first line จริง ยาเราให้แค่เพียง adrenaline เท่านั้น ส่วน CPM , Ranitidine , Dexamethasone ไม่ได้เป็นการรักษาที่สำคัญและจำเป็น ( ฝรั่งเค้าว่ามานะครับ ^^ ) เนื่องจากยาทั้ง 3 ตัว ช่วยป้องกันไม่ให้ Histamine ออกฤทธิ์ได้ หรือเพียงแค่ลดความรุนแรงของอาการลงเท่านั้น ส่วน adrenaline เป็นเพียงตัวเดียวที่ counteract กับ Histamine เท่านั้น  จากThe cochrane collaboration ที่ Revi

สวัสดีครับ เดือนนี้งานยุ่งมาก วุ่นวายหลายอย่างเลยไม่ค่อยมีเวลาเข้ามีเขียนบทความเพิ่มเลย วันนี้ก็เลยมาเขียนสักหน่อย เดี๋ยวคนลืม 555 อย่างไรก็แล้วแต่ ก่อนอื่นต้องขอบคุณทุกคนนะครับ ทั้งที่อ่านบทความ หรือ จะเป็นการฟังบรรยายของผม เรื่อง แนวทางการรักษาใหม่ของ COPD and Asthma เป็นบทความที่ผมพยายามเขียนให้อ่านแล้วเข้าใจง่าย และรู้แนวทางการรักษาพื้นฐานที่เหมาะกับรพช. และก็ได้ผลตอบรับดีเกินคาด ยอดวิว หรือแม้กระทั่งโทรมาชมเลยก็มี ^^ ขอบคุณนะครับ  วันนี้ก็มีความรู้มาฝากกัน เป็นเรื่อง Anaphylaxis หรือ อาการแพ้อย่างรุนแรง โดยปกติสมัยก่อน เรามักจะคิดว่าจะต้องมีอาการ 1. Skin manifestation  เช่น Urticaria , Angioedema ,ผื่นคัน 2. Respiratory symptoms เช่น หายใจหอบเหนื่อย มีเสียง wheezing 3. Hypotension 4. GI symptoms เช่น อาการปวดท้องอย่างรุนแรง หรือ คลื่นไส้อาเจียน ท้องเสียมาก โดยเราจะเอาแค่อย่างน้อยมีอาการ 2/4 ข้อ ก็สามารถวินิจฉัยว่าเป็น Anaphylaxis แล้ว โดยที่บางคนยังไม่ทราบเลยว่า allergen ที่กระตุ้น ทำให้ผู้ป่วยมีอาการคืออะไร ( ผมรู้นะ ว่าเคยมีคนวินิจฉัย Anaphylaxis ด้วยวิธีนี้ หึๆๆ )  แล้วถ้าผมยกต

สวัสดีครับ วันนี้จะมาต่อไตรภาค Airway disease เรื่องสุดท้าย คือ Asthma management หลังจากที่เราวินิจฉัยผู้ป่วยว่าเป็น Asthma แล้ว หลักการก็คล้ายกับ COPD คือ เราต้องแบ่งกลุ่มผู้ป่วยตาม severity ก่อน จึงจะให้การรักษาตามหลักได้ถูกต้อง โดยเราจะแบ่งกลุ่มผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่ม คือ 1. Controlled 2. Partly Controlled 3. Uncontrolled โดยใช้คำถาม Asthma control questionnaire ซึ่งประเด็นหลักของคำถามคือ 1. Daytime symptoms 2. Nocturnal symptoms 3. Limitation of activity 4. Need for reliever 5. Exacerbation 6. Lung function โดยถ้ากลุ่มผู้ป่วย ไม่มีความผิดปกติใดเลยแม้แต่ข้อเดียว รวมถึง Lung function หรือ Peak flow มากกว่าหรือเท่ากับ 80% ของ Predicted Peak flow ถือว่าเป็นกลุ่ม Controlled แต่ถ้าเมื่อไหร่ที่มีข้อใดข้อหนึ่งผิดปกติ ถือว่าผู้ป่วยรายนี้ Control ได้ไม่ดี เพราะฉะนั้นการเลือกใช้ยาในกลุ่มนี้ ต้องเลือก step 2 ของ Gina guildline เนื่องจากจำเป็นต้องใช้ controller เข้าช่วย แต่ในส่วนที่ Control ได้ อาจพิจารณาเริ่ม step 1 ก่อนก็ได้ครับ ให้แค่กลุ่ม Reliever ติดตัวไปก็พอ เมื่อเราเริ่มยาได้แล้วนั้น เรา

ต่อจากครั้งที่แล้ว ..... เมื่อเรารู้หลักเกณฑ์ในการวินิจฉัยแล้ว ทั้ง Asthma และ COPD เราก็จะมาเริ่มการรักษา 1.COPD เราจะให้การรักษาตาม severity ของโรค ซึ่งตามสากล การแบ่ง Severity ของ COPD จะใช้ค่า FEV1 ซึ่งได้จากการเป่าSpirometer แต่อย่างที่เราทราบกันดีว่าเจ้าเครื่องนี้ หายากในต่างจังหวัด ดังนั้นการแบ่ง Severity เอง จึงจำเป็นต้องใช้แบบการประเมิน CAT( COPD Assessment test ) , mMRC dyspnea score รวมถึง จำนวนครั้งของการ Exacerbationต่อปี เราจะได้การแบ่ง Severity ตามรูป  ถ้าเราแบ่ง Severity ตามนี้ เราก็จะได้กลุ่มผู้ป่วย COPD 4 กลุ่ม A-B-C-D severe น้อยไปมากตามลำดับ เมื่อเราแบ่งกลุ่มผู้ป่วยได้แล้ว แล้วก็สามารถเลือกให้การรักษาได้ โดยเน้นการใช้ยากดพ่นเป็นหลัก A : ให้เป็น SABA ( short acting beta 2 agonist )  B : ให้เป็น LABA ( long acting beta 2 agonist )  C : ให้เป็น LABA + ICS ( inhaled corticosteroid ) +/- LAMA ( long acting muscarinic antagonist ) D : เหมือนกลุ่ม C ครับ เพียงแต่อาจจะพิจารณาเพิ่ม dose ICS  ( ยาที่ใช้ นิยมใช้เป็นยากดพ่น เท่านั้น ส่วนยากิน มักให้เป็นตัวเสริมเฉพาะที่อาการหนัก

อันเนื่องด้วยผู้เขียนจำเป็นจะต้องเตรียมเนื้อหาไปฝึกอบรมเจ้าหน้าที่และพี่พยาบาลที่รพ.วังวิเศษ ในวันที่ 17-18 มิถุนายนนี้ โดยหัวข้อที่ได้รับมอบหมายจะเป็นเรื่องการรักษาแนวใหม่ของ Asthma และ COPD จึงขอนำเนื้อหาบางส่วนมาเก็บไว้ในบล็อกด้วย เผื่อผู้เข้าร่วมอบรมฟังไม่เข้าใจ จะได้มาอ่านทำความเข้าใจซ้ำอีกครั้งครับ โดยพื้นฐานโรค Asthma และ COPD จัดเป็นกลุ่ม Airway disease แต่ทั้งสองกลุ่มนี้ต่างกันตรงที่ Asthma เป็นโรคที่สามารถรักษาจนดีขึ้นมาเป็นปกติ และหายขาดได้ ต่างจาก COPD ซึ่งเป็นโรคเรื้อรังรักษาไม่หายขาด และไม่มีทางกลับมาเป็นปกติดีได้ เราจึงเรียกสองกลุ่มนี้ว่า  1. Asthma : Reversible airway disease โดยพยาธิสภาพจะอยู่ตรงบริเวณ airway เพียงอย่างเดียว คือ การที่ผู้ป่วยสัมผัสกับมลภาวะ ฝุ่นละออง จนทำให้เกิด airway inflammation และ ทำให้เกิด Airflow obstructionได้ 2. COPD : Irreversible airway disease พยาธิสภาพ นอกจากจะมีที่ Airway แล้ว ยังรวมไปถึงalveoli ด้วย ซึ่งนั้นมักเกิดจากการที่ผู้ป่วยสัมผัสกับควันบุหรี่ หรือมลภาวะจากการทำงาน ที่เกิดขึ้นเรื้อรัง จนทำให้มีการทำลายทั้งตัว Airway และ Alveoli ซึ่

วันนี้ พบคนไข้อายุ 30 ปี ผู้หญิง มาด้วยอาการคันนิ้วหัวแม่มือขวา 3 วัน ร่วมกับมีผื่นขึ้น ลักษณะคล้ายรอยไช ค่อยๆ ลุกลามมากขึ้นเรื่อย ๆ  ( ฮุ ๆๆๆ ไม่ยากใช่ไหมหล่ะ ถ้าแค่วินิจฉัย แต่เนื่องจากเป็นโรคที่ไม่เคยเจอมาก่อน เจอแต่ในตำรา พอจะให้การรักษานี่ ผมต้องนั่งนึกอยู่นานเลย ตามประสาคนความจำสั้น 555 ) คำตอบคือ Creeping eruption หรือ cutaneous larva migrans  เกิดจาก larva ของ hookworm ของสุนัขและแมว ที่มักจะอยู่ตามพื้นดิน และจะชอนไชผ่านผิวหนัง ทำให้มีอาการคันมากได้  การรักษาคือ Albendazole (200) 1*2 ทานติดกัน 3 วัน  ไม่เคยเจอ เลยอยากแชร์ครับ ^^

กลับมาเขียนอีกครั้งแล้วววว ช่วงนี้ มีเรื่องให้ต้องยุ่งตลอดเวลา ตั้งแต่เรื่องรถยางแตก การรับงานที่ใหม่ ปัญหาเรื่องการจัดตารางเวลาใหม่ให้ลงตัว เฮ้อ... แค่นี้ ก็ไม่มีเวลาเล่นอะไรแล้ว วันนี้ตั้งใจจะเขียนเรื่องที่หลายคนเคยเจอ และแพทย์หลายคนยังไม่เจอ อยากรู้แล้วหล่ะซิ สัปดาห์ที่ผ่านมา ขณะอยู่เวร ER โดนnotified สงสัยเรื่อง stroke ไปถึงก็พบผู้ป่วยชาย อายุ 50 ปี มาด้วยข้อมือซ้ายอ่อนแรง กระดกข้อมือไม่ขึ้น เป็นมา 2 ชั่วโมงก่อนมารพ.เป็นหลังตื่นนอน โดยที่แขนและขาส่วนอื่นปกติดี ไม่มีความรู้สึกชาแต่อย่างใด พี่พยาบาลทุกคนต่างตกใจว่า แล้วฉันต้องทำไงต่อ ต้องส่งตัวไปทำ CT brain ไหม ผมก็พูดว่า " ใจเย็น ๆ หยิบเฝือกมา เด๋วทำให้ดู " เมื่อใส่เฝือกเสร็จ พี่พยาบาลมองหน้ากัน ว่านี่หมอทำอะไร ผู้ป่วยคนนี้มีอาการที่เราเรียกว่า Wrist drop มือซ้ายอย่างเดียว แต่ข้อศอก และกำลังต้นแขนซ้ายยังปกติดี กำลังส่วนอื่นปกติดี พูดคุยรู้เรื่อง ไม่มีปากเบี้ยว หรือ พูดไม่ชัด ตรวจไม่พบ sign ของ UMNL คิดว่าน่าจะเป็นกับกลุ่ม LMN เช่น nerve , muscle , Neuromuscular junction ( ถ้าเป็น กลุ่ม NMJ เด่น ๆ น่าจะมี fluctuation , ส