Hypertension guideline 2014 Vs JNC7
เมื่อไม่นานมานี้ มีGuideline ใหม่ออกมาให้พวกเราได้ยลโฉมกัน นั่นคือ Hypertension guideline 2014 ซึ่งเป็นguideline ที่เพิ่งคลอดออกมา หลังจากที่ปล่อยให้เราเรียนรู้ JNC7 มานานหลายปี 555
ซึ่งถ้าทุกคนจำได้ ผมเคยเขียน JNC7 มาก่อนหน้านี้แล้วครั้งหนึ่ง คราวนี้ เรามาดูว่า Guidlineใหม่นี้ มีอะไรน่าสนใจ หรือมีอะไรเปลี่ยนแปลงจากของเดิมหรือไม่
ทุกครั้งที่จะมีการจัดทำguideline ใหม่ ผู้จัดทำ มักจะต้องมีวัตถุประสงค์ว่าเค้าต้องการตอบคำถามตรงจุดไหน และก็จะมีการรวบรวมงานวิจัยต่าง ๆ เพื่อตอบคำถามเหล่านั้น แล้วนำมาประยุกต์ใช้เป็น Guideline
จากที่ทราบกันอยู่แล้ว JNC7 จัดทำเพื่อให้คำนิยามของ Normal BP , Pre-hypertension , Hypertension stage 1 และ 2 รวมถึงบอก Indication และ Contraindication ของยาแต่ละตัว ในผู้ป่วยแต่ละราย และการ Combination ของยาแต่ละตัว (เจ้ารูปหกเหลี่ยม เหมือนตารางทำนายดวงชะตานั่นแหล่ะครับ)
แต่ Hypertension guideline 2014 มีจุดประสงค์ที่จะตอบคำถามบางอย่าง ที่ไม่มีคำตอบให้จาก JNC7 คือ JNC7 ไม่ได้บอกว่าจะต้องเริ่มรักษาเมื่อความดันเท่าไหร่ และเป้าหมายของการรักษา ว่าจะเอาเท่าไหร่ , แล้วในประชากรแต่ละเชื้อชาติ จะมีผลต่อการเลือกให้ยาหรือไม่
ดังนั้นผมจะขอพูดเป็น Recommend ทั้ง 9 ข้อ ตามเนื้อหาของ Guideline นะครับ
** Guideline นี้ตอบคำถามที่เค้าต้องการคำตอบได้ค่อนข้างชัดเจนว่า เราควรจะเริ่มให้การรักษาคนไข้ความดันเมื่อไหร่ รวมถึงบอกว่าเป้าหมายของการรักษา ต้องการระดับความดันเท่าไหร่
ถ้าจะมีแปลก ๆ คงจะเป็น Recommend ที่ 2 กับ 3 ที่พูดถึงคนไข้ที่เป็นเฉพาะความดันโลหิตสูงอย่างเดียว ที่มีอายุน้อยกว่า 60 ปี ซึ่งใน Recommend 2 ได้จากการรวบรวมงานวิจัย ซึ่งบอก Cut point ที่มีผลว่า ถ้ารักษาความดัน เมื่อDBP มากกว่าหรือเท่ากับ 90 และรักษาให้ DBP น้อยกว่า 90 จะได้ผล Outcome เรื่อง Cardiovascular risk และ Cerebrovascular accident ที่ดีกว่า แต่ไม่ได้ระบุถึงค่าของ SBP
ส่วน Recommend 3 นั้น เป็นคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญ ไม่ได้เป็นผลที่เกิดจากการรวบรวมงานวิจัยโดยตรง ซึ่งอาจจะทำให้แพทย์ทั่วไป เข้าใจง่ายขึ้น เพราะพูดถึง SBP ด้วย
*** ข้อสังเกตุอีกอย่างหนึ่ง คือ เราจะเห็นว่า ในGuideline ใหม่ ยาหลัก จะมีเพียงแค่ 4 กลุ่ม คือ Thiazide-diuretic , ACEI , ARB , CCB ซึ่งต่างจาก JNC7 ที่จะมี Beta-blocker รวมด้วย เป็นเพราะผลจากงานวิจัยที่รวบรวมมา พบว่า Beta-blocker เองจะเพิ่ม Outcome ของ Cardiovascular death , MI และ Stroke มากกว่ายาหลักตัวอื่น ๆ ดังนั้น Guideline ใหม่ จึงไม่นิยมให้ใช้เป็นยาหลักตัวแรก ๆ
****ข้อแตกต่างอย่างสุดท้ายของ JNC7 และ Hypertension guideline 2014 คือ วิธีการเริ่มยาความดัน
อย่างที่ทราบกันเมื่อครั้งก่อนที่ผมเขียนเรื่อง JNC7 นั้น ผมเขียนถึงการเริ่มยาที่ JNC7 แนะนำให้เริ่มแบบ Low dose combination โดยให้เหตุผลว่า ลดระยะเวลาที่จะต้องเสียไปกับการค่อย ๆ เพิ่มยาทีละตัวจน Max dose รวมถึงช่วยลดผลข้างเคียงที่จะเกิดจากการใช้ยาในปริมาณที่มาก
แต่ใน Hypertension guideline 2014 ตอนต้น ๆ ถ้าอ่านดี ๆ จะเขียนว่า เค้าพยายามจะตัด Bias บางอย่างที่เกิดจากการที่ผู้เชี่ยวชาญบางรายที่มีความสัมพันธ์กับบริษัทยา ไม่ว่าทางตรงหรือทางอ้อม ออกจากการรวบรวมงานวิจัยคราวนี้
ดังนั้น เมื่อดูจากข้อมูลที่ไม่มีการ Bias พบว่า การเริ่มยาความดัน สามารถทำได้หลายวิธี ไม่ใช่ว่าจะต้องเริ่มจาก Low-dose combination เสมอไป เช่น
1.เริ่มยาตัวหนึ่งก่อน แล้วค่อย ๆ เพิ่มยาจนถึง Max dose แล้วค่อยเพิ่มยาตัวที่ 2 ก็ได้
2.จะเริ่มยาตัวหนึ่งก่อน แล้วค่อย ๆ เพิ่มยา แต่อาจจะไม่ต้องถึง Max dose ก็ได้ ถ้าคิดว่าเอาความดันไม่ลง ก็สามารถเพิ่มอีกตัวหนึ่งได้เลย
3.Low-dose combination
(เนื่องจาก บริษัทยาส่วนใหญ่ในต่างประเทศ นิยมผลิตยาในรูปแบบ combination ของยา 2 ตัว แบบ low dose เพื่อลดจำนวนเม็ดของยา และเพิ่ม Compliance ของผู้ป่วยได้ แต่มักจะมีราคาแพงมาก ซึ่ง JNC7 เปิดช่องทางให้บริษัทยาที่ผลิตยาในรูปแบบ Combination มากพอสมควร)
ซึ่งถ้าทุกคนจำได้ ผมเคยเขียน JNC7 มาก่อนหน้านี้แล้วครั้งหนึ่ง คราวนี้ เรามาดูว่า Guidlineใหม่นี้ มีอะไรน่าสนใจ หรือมีอะไรเปลี่ยนแปลงจากของเดิมหรือไม่
ทุกครั้งที่จะมีการจัดทำguideline ใหม่ ผู้จัดทำ มักจะต้องมีวัตถุประสงค์ว่าเค้าต้องการตอบคำถามตรงจุดไหน และก็จะมีการรวบรวมงานวิจัยต่าง ๆ เพื่อตอบคำถามเหล่านั้น แล้วนำมาประยุกต์ใช้เป็น Guideline
จากที่ทราบกันอยู่แล้ว JNC7 จัดทำเพื่อให้คำนิยามของ Normal BP , Pre-hypertension , Hypertension stage 1 และ 2 รวมถึงบอก Indication และ Contraindication ของยาแต่ละตัว ในผู้ป่วยแต่ละราย และการ Combination ของยาแต่ละตัว (เจ้ารูปหกเหลี่ยม เหมือนตารางทำนายดวงชะตานั่นแหล่ะครับ)
แต่ Hypertension guideline 2014 มีจุดประสงค์ที่จะตอบคำถามบางอย่าง ที่ไม่มีคำตอบให้จาก JNC7 คือ JNC7 ไม่ได้บอกว่าจะต้องเริ่มรักษาเมื่อความดันเท่าไหร่ และเป้าหมายของการรักษา ว่าจะเอาเท่าไหร่ , แล้วในประชากรแต่ละเชื้อชาติ จะมีผลต่อการเลือกให้ยาหรือไม่
ดังนั้นผมจะขอพูดเป็น Recommend ทั้ง 9 ข้อ ตามเนื้อหาของ Guideline นะครับ
vRecommend 1 :
•อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 60 ปี
เริ่มยาเมื่อ SBP >/= 150 หรือ
DBP >/= 90
•โดยที่เป้าหมายของการรักษาคือให้ SBP<150 และ
DBP<90
vRecommend 2 :
•อายุน้อยกว่า 60 ปี
เริ่มยาเมื่อ DBP>/= 90
•โดยมีเป้าหมายให้ DBP <90
vRecommend 3 :
•อายุน้อยกว่า 60 ปี
เริ่มยาเมื่อ SBP>/=140 หรือ
DBP>/=90
•โดยเป้าหมายของการรักษาให้ SBP<140 และ
DBP<90
vRecommend 4 :
•อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 18 ปี
ร่วมกับเป็น CKD
เริ่มยาเมื่อ SBP>/=140 หรือ
DBP>/=90
•โดยเป้าหมายของการรักษาให้ SBP<140 และ
DBP<90
vRecommend 5 :
•อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 18 ปี
ร่วมกับเป็นเบาหวาน เริ่มยาเมื่อ SBP>/=140 หรือ
DBP>/=90
•โดยเป้าหมายของการรักษาให้ SBP<140 และ
DBP<90
vRecommend 6 :
•Non-black population หรือคนที่ไม่ใช่ผิวสี
แนะนำให้ใช้ยาหลักเป็น HCTZ , ACEI , ARB , CCB
vRecommend 7 :
•Black population หรือคนผิวสี
แนะนำให้ใช้ยาหลักเป็น HCTZ กับ
CCB
vRecommend 8 :
•อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 18 ปี
ร่วมกับเป็น CKD แนะนำให้เริ่มใช้เป็น
ARB กับ
ACEI
vRecommend 9 :
•แนะนำให้ใช้ยาใน 4 กลุ่มก่อน
คือ HCTZ , ARB , ACEI , CCB
•ถ้าเราเพิ่มยาความดันทั้ง 4 ตัวแล้วยังไม่ดีขึ้น
หรือมีข้อห้ามใช้ อาจใช้ยากลุ่มอื่นได้ครับ
** Guideline นี้ตอบคำถามที่เค้าต้องการคำตอบได้ค่อนข้างชัดเจนว่า เราควรจะเริ่มให้การรักษาคนไข้ความดันเมื่อไหร่ รวมถึงบอกว่าเป้าหมายของการรักษา ต้องการระดับความดันเท่าไหร่
ถ้าจะมีแปลก ๆ คงจะเป็น Recommend ที่ 2 กับ 3 ที่พูดถึงคนไข้ที่เป็นเฉพาะความดันโลหิตสูงอย่างเดียว ที่มีอายุน้อยกว่า 60 ปี ซึ่งใน Recommend 2 ได้จากการรวบรวมงานวิจัย ซึ่งบอก Cut point ที่มีผลว่า ถ้ารักษาความดัน เมื่อDBP มากกว่าหรือเท่ากับ 90 และรักษาให้ DBP น้อยกว่า 90 จะได้ผล Outcome เรื่อง Cardiovascular risk และ Cerebrovascular accident ที่ดีกว่า แต่ไม่ได้ระบุถึงค่าของ SBP
ส่วน Recommend 3 นั้น เป็นคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญ ไม่ได้เป็นผลที่เกิดจากการรวบรวมงานวิจัยโดยตรง ซึ่งอาจจะทำให้แพทย์ทั่วไป เข้าใจง่ายขึ้น เพราะพูดถึง SBP ด้วย
*** ข้อสังเกตุอีกอย่างหนึ่ง คือ เราจะเห็นว่า ในGuideline ใหม่ ยาหลัก จะมีเพียงแค่ 4 กลุ่ม คือ Thiazide-diuretic , ACEI , ARB , CCB ซึ่งต่างจาก JNC7 ที่จะมี Beta-blocker รวมด้วย เป็นเพราะผลจากงานวิจัยที่รวบรวมมา พบว่า Beta-blocker เองจะเพิ่ม Outcome ของ Cardiovascular death , MI และ Stroke มากกว่ายาหลักตัวอื่น ๆ ดังนั้น Guideline ใหม่ จึงไม่นิยมให้ใช้เป็นยาหลักตัวแรก ๆ
****ข้อแตกต่างอย่างสุดท้ายของ JNC7 และ Hypertension guideline 2014 คือ วิธีการเริ่มยาความดัน
อย่างที่ทราบกันเมื่อครั้งก่อนที่ผมเขียนเรื่อง JNC7 นั้น ผมเขียนถึงการเริ่มยาที่ JNC7 แนะนำให้เริ่มแบบ Low dose combination โดยให้เหตุผลว่า ลดระยะเวลาที่จะต้องเสียไปกับการค่อย ๆ เพิ่มยาทีละตัวจน Max dose รวมถึงช่วยลดผลข้างเคียงที่จะเกิดจากการใช้ยาในปริมาณที่มาก
แต่ใน Hypertension guideline 2014 ตอนต้น ๆ ถ้าอ่านดี ๆ จะเขียนว่า เค้าพยายามจะตัด Bias บางอย่างที่เกิดจากการที่ผู้เชี่ยวชาญบางรายที่มีความสัมพันธ์กับบริษัทยา ไม่ว่าทางตรงหรือทางอ้อม ออกจากการรวบรวมงานวิจัยคราวนี้
ดังนั้น เมื่อดูจากข้อมูลที่ไม่มีการ Bias พบว่า การเริ่มยาความดัน สามารถทำได้หลายวิธี ไม่ใช่ว่าจะต้องเริ่มจาก Low-dose combination เสมอไป เช่น
1.เริ่มยาตัวหนึ่งก่อน แล้วค่อย ๆ เพิ่มยาจนถึง Max dose แล้วค่อยเพิ่มยาตัวที่ 2 ก็ได้
2.จะเริ่มยาตัวหนึ่งก่อน แล้วค่อย ๆ เพิ่มยา แต่อาจจะไม่ต้องถึง Max dose ก็ได้ ถ้าคิดว่าเอาความดันไม่ลง ก็สามารถเพิ่มอีกตัวหนึ่งได้เลย
3.Low-dose combination
(เนื่องจาก บริษัทยาส่วนใหญ่ในต่างประเทศ นิยมผลิตยาในรูปแบบ combination ของยา 2 ตัว แบบ low dose เพื่อลดจำนวนเม็ดของยา และเพิ่ม Compliance ของผู้ป่วยได้ แต่มักจะมีราคาแพงมาก ซึ่ง JNC7 เปิดช่องทางให้บริษัทยาที่ผลิตยาในรูปแบบ Combination มากพอสมควร)
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น