Spot diag 8 ( for MD )
ทุกครั้งที่ผมลง spot diag มักจะเรียกเรตติ้งให้คนสนใจได้มากเป็นพิเศษ รวมถึงยอดวิวที่พุ่งขึ้นในเวลาเพียงข้ามคืน นั่นทำให้ตัวผมเองรู้สึกกระชุ่มกระชวยเป็นพิเศษ ในการหา spot diag จากผู้ป่วยในรพ.ชุมชนมาให้ลองตอบกันเล่น ๆ
ล่าสุดมีเคสหญิงอายุ 78 ปี underlying Old CVA มีตุ่มน้ำใส คันทั่วตัว เป็นมานาน 2 เดือน นอนอยู่ที่วอร์ดผู้ใหญ่มา2วันแล้ว ตัวผมเองเมื่อดูคนไข้จนถึงเตียงนี้ ผมก็เริ่มอ่านประวัติเก่าและดูผลการตรวจร่างกายแรกรับตามปกติเหมือนเตียงอื่น ๆ ก็เกิดเหตุการดังต่อไปนี้
ผม : ครั้งนี้มารพ. เพราะมีอาการอะไรครับ
ญาติ : ก็คนไข้มีผื่นทั้งตัว และเป็นตุ่มน้ำ บางตุ่มแตกเป็นแผล เคยมาหาคุณหมอแล้ว จำไม่ได้หรือคะ ( พูดด้วยน้ำเสียประชดประชัน )
ผม : ( ตกใจ เหมือนโดนเหน็บอย่างรุนแรง รีบเปิด OPD card ดูข้อมูลเก่า )
ญาติ : ที่คุณหมอเคยให้ยาแล้วมันไม่ดีขึ้นค่ะ แถมเป็นลุกลามทั่วตัว
ผม : อ้อ ตอนนั้นที่เจอกัน หมอเขียนโน็ตไว้แล้วว่าตอนนั้น ไม่เห็นเป็นตุ่มน้ำ เห็นแค่เป็นลักษณะรอยปื้นแดง และมีขุยอยู่บนผื่นเท่านั้น สงสัยว่าตอนนั้นตัวผื่นอาจจะไม่ชัดเจนครับ เลยทำให้การรักษาไม่ตรงจุด
ญาติ : แต่ตอนนั้นคนไข้ ก็มีตุ่มน้ำแข็ง ๆ ที่ขาทั้ง 2 ข้างอยู่แล้วนะคะ แล้วทานยาไปก็ไม่เห็นจะดีขึ้นเลย
ผม : ใจเย็น ๆ ก่อนนะครับ ผื่นผิวหนังมันมีการเปลี่ยนแปลงกันได้ ผู้ป่วยอาจจะเกาจนตุ่มแตก แล้วหมอไม่ทันสังเกตุก็เป็นได้
ญาติ : ก็คนไข้คัน ก็ต้องเกาสิคะ !!!! ( เสียงแหลมสูง )
ผม : ไม่เป็นไรนะครับ เดี๋ยวหมอดูผื่นซ้ำอีกรอบ
เป็นดังรูปครับ
ผม : คราวนี้เห็นเป็นตุ่มน้ำแข็งชัดเจนครับ ตรวจในช่องปาก ไม่พบความผิดปกติใด
สงสัยอะไรกันบ้างครับ
กลับมาเฉลยกันแล้ว หายไปนานเลย 55 ต้องขอโทษด้วยนะครับ พอดีว่าสัปดาห์นี้อยู่เวรปาไป 5 วัน เลยไม่สะดวกกลับมาเขียนต่อ วันนี้ว่างแล้ว เลยจัดสักหน่อย
Skin lesion ที่เราเห็น ที่เด่นสะดุดตาเลย จะเป็นลักษณะ ของ Tense bullae พบมากบริเวณแขนขา แต่ลำตัวมีเล็กน้อย ที่บริเวณใบหน้า และ ภายในช่องปาก ไม่พบ คันมาก เมื่อผู้ป่วยเกาจนแตกออก หรือ เอาบริเวณผิวหนังปกติส่วนอื่นไปถูกับข้าง ๆ ตุ่ม ก็จะมีตุ่มขึ้นตามมา บางตุ่มน้ำก็แตกเป็นแผลเอง
สิ่งที่ปิ้งขึ้นมาให้หัวอันแรกเลย คือ Bullous pemphigoid
Bullous pemphigoid เป็นกลุ่มโรคที่เกิดจากร่างกายสร้าง Antibody ไปจับกับ Epithelial basement membrane ของตัวเอง ทำให้เกิดมีการแยกชั้นของผิวหนัง กลายเป็น ตุ่มน้ำขนาดใหญ่เกิดขึ้น
กลุ่มโรคนี้ มักเกิดได้ในผู้สูงอายุ อายุมากกว่า 60 ปี
มักพบที่บริเวณแขนขามาก ส่วนภายในช่องปาก พบน้อย ประมาณ 10-35% ของผู้ป่วยกลุ่มนี้ ที่จะมี lesion ในช่องปาก
Investigation ที่สำคัญ คือ เมื่อเราตัดผิวหนังบางส่วนบริเวณรอบรอยโรค แล้วเอาไปดูด้วยวิธี Direct immunofluorescence จะพบว่ามี IgG และ/หรือ Complement C3 deposit เป็นแนวเส้นตรงตามแนวของ Epidermal basement membrane
หรือ อาจจะตรวจด้วยวิธี Indirect immunofluorescence ด้วยการตรวจ Serum แล้วพบว่ามี Circulating Anti-Basement membrane Antibody
แนวทางการรักษา
1. Supportive treatment : ทำความสะอาดแผล อาจจะใช้ Burrow's solution หรือถ้าไม่มี พิจารณาเป็น Antiseptic solution ตัวอื่น มาทำความสะอาดแผลก็ได้
2. Specific treatment :
2.1 Topical steriod
2.2 Systemic steriod
2.3 Immunosuppressive agent
แต่เราต้องแยกโรคนี้ให้ดีกับกลุ่ม Pemphigus vulgaris ซึ่ง Lesion จะเป็นตุ่มน้ำขนาดใหญ่เหมือนกัน แต่ความต่าง คือ ลักษณะถุงน้ำเป็น Flaccid bullae และมักพบว่ามี Involve oral mucosa ร่วมด้วย แต่แนวทางการรักษาคล้ายกัน เนื่องจากเป็นกลุ่มโรคที่เกิดจาก Autoimmune ของผู้ป่วยไปทำลายแนวชั้นของผิวหนังน้ำ ทำให้ชั้นของผิวหน้งแยกกันจนเกิดเป็นตุ่มน้ำขนาดใหญ่
ขอบคุณสำหรับการติดตามนะครับ ^^
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น