เปิดปัญหาโรงพยาบาลชุมชน...วัณโรคปอด(การวินิจฉัย)

-
สวัสดีครับ หายหน้าไปนานเลย เนื่องจากสุขภาพทางกายไม่ค่อยจะดีนัก แต่ตอนนี้ก็กลับมาเป็นปกติดีแล้ว เลยมีเวลามานั่งเขียน และ เม้าท์มอย เรื่องในโรงพยาบาลชุมชนรอบ 2

โดยช่วงต้นพฤษภาคมนี้ น้อง ๆ อินเทิร์นหนึ่งก็จะขึ้นมาเป็นอินเทิร์น2 และต้องย้ายมาปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชน ตอนนี้น้อง ๆ ความรู้กำลังอัดแน่น จากการถูก Painful learning ในโรงพยาบาลศูนย์มาอย่างหนักหน่วง เมื่อมาถึงโรงพยาบาลชุมชน สิ่งที่พึงระลึกไว้เสมอ คือ อย่าปล่อยความรู้ที่เคยรู้มาให้หลุดลอยไป เพราะกว่าจะรื้อฟื้นกลับมา นานพอดูนะครับ (จากประสบการณ์ตรง)

เมื่อย้ายมาอยู่ในรพช. ก็จะมีหลาย Clinic ที่น้อง ๆ ต้องดูแล หนึ่งในคลินิกที่น้อง ๆ ต้องดูแลคือ

 วัณโรคปอด


เมื่อตอนที่ย้ายมาเป็น Intern3 ที่รพ.ปัจจุบัน มักจะเจอปัญหาวิธีการวินิจฉัยวัณโรคปอด (Pulmonary Tuberculosis) เนื่องจากผู้ป่วยบางคนวินิจฉัยจาก Film CXR เพียงอย่างเดียว และ Admit มาเพื่อรักษา Tuberculosis

ไอคนที่ราวน์วอร์ด ถ้าไม่คิดมาก คงให้การรักษาไปเรื่อย ๆ ตาม พี่ๆ ที่ OPD admit มา

ส่วนคนที่คิดมากนี่สิ จะมีปัญหา ว่าเราจะ Over-treatment ไหม , ผลข้างเคียงจากยาวัณโรค ก็ไม่ได้เล็กน้อยนะครับ คราวนี้ เรื่องมันก็เลยมีปัญหา

เมื่อเข้าที่ประชุมองค์กรแพทย์ <ที่คิดว่าทุกโรงพยาบาลน่าจะมี อย่างน้อยสัปดาห์ละครั้ง> รุ่นพี่ที่ดูแล OPD เอง ก็ให้เหตุผลว่า รักษาไปก่อนดีกว่า เนื่องจากเคยพบผู้ป่วยที่มีความผิดปกติจากFilm CXR แต่ผล Sputum AFB ไม่ขึ้น อาการไม่ชัดเจน ตอนแรกรักษาตามอาการทั่วไป แต่พอมาพบอีกครั้ง ปรากฎว่าผล Sputum AFB ดัน Positive ขึ้นมาภายหลังจากครั้งแรก 1 เดือน

พอเจอเข้าอย่างนี้ เราก็เริ่มชักจะมึน ด้วยเหตุผลที่ว่า อาการไม่ชัดเจน เช่นมีไอเล็กน้อย ไม่ถึงสัปดาห์ แต่พบ Film CXR เป็นลักษณะ Destroyed lung ทั้ง 2 ข้าง ก็รีบให้ยาไป หรือ ไม่มีอาการ แต่ film CXR เป็นโพรง ก็ให้การรักษา ซึ่งทำให้การวินิจฉัยวัณโรคปอดง่ายเกินไป และมีโอกาสผิดพลาดได้สูง ครั้งนี้จึงตัดสินใจหยิบปัญหาเรื่องการวินิจฉัยมาพูดก่อนนะครับ

ตามหลักแล้ว การวินิจฉัยวัณโรค จะมี 2 แบบ คือ
1 วัณโรคพบเชื้อ คือผลตรวจ sputum AFB + ร่วมกับมี CXR ที่เข้าได้ หรือ มีประวัติอาการที่เข้าได้ เช่น ไอมีเสมหะเรื้อรัง ไอมีเลือดปน มีอาการอ่อนเพลีย หายใจเหนื่อย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด
2 วัณโรคไม่พบเชื้อ คือ ผลตรวจ sputum AFB - แต่ผล Sputum Culture + หรือ Sputum AFB - ร่วมกับมีอาการและ CXR เข้ากับวัณโรคปอด

ย้ำนะครับ การวินิจฉัยกรณีที่ Sputum AFB - นั้น จำเป็นจะต้องมี Sputum Culture + หรือไม่ก็ มีอาการและ CXR ที่เข้าได้กับวัณโรคปอด

เราเริ่มไว้ที่การวินิจฉัยกันก่อนนะครับ  แล้วบทความต่อไปจะพูดถึงวิธีการรักษาที่พบข้อผิดพลาดได้บ่อยในรพ.ชุมชนครับ 

ขอบคุณรูปภาพจาก http://pathmicro.med.sc.edu/infectious%20disease/M%20tuberculosis%20acid%20fast.jpg



ความคิดเห็น

แสดงความคิดเห็น

โพสต์ยอดนิยมจากบล็อกนี้

Denver II Part 1

-
รูปภาพ
สวัสดีครับ เกือบจะครึ่งเดือนแล้ว ยังไม่มีบทความออกมาให้อ่านกันเลย อันนี้เลยตั้งใจเขียนขึ้นมาสำหรับเพื่อน ๆ พี่ ๆ น้อง ๆ ที่สนใจประเมินพัฒนาการเด็ก ซึ่งเครื่องมือในการประเมินพัฒนาการมีหลายแบบ แต่แบบหนึ่งที่เราใช้กันบ่อย คือ Denver II ซึ่งวันนี้ผมจะมาอธิบายวิธีการประเมินคร่าว ๆ กันนะครับ (อาจจะขอแบ่งออกเป็น 2 part) Denver II เป็นอุปกรณ์ หรือ เครื่องมือที่ใช้ในการตรวจคัดกรองพัฒนาการเบื้องต้นของเด็ก ตั้งแต่แรกเกิดจนถึงอายุ 6 ปี แต่ไม่สามารถนำมาใช้ในการวินิจฉัยได้ว่าผู้ป่วยมีพัฒนาการช้า ซึ่งนั่นจะต้องอาศัยแบบทดสอบอย่างอื่นที่จำเพาะมากขึ้น หรือ การส่งตรวจประเมินสาเหตุอย่างอื่นเพิ่มเติม รวมถึงการทดสอบนี้ ก็ไม่ใช่การทดสอบ IQ หรือ ประเมินระดับเชาน์ปัญญาแต่อย่างใด ซึ่งการประเมิน Denver II นั้น สามารถประเมินพัฒนาการเบื่องต้นทั้ง 4 ด้าน ไม่ว่าจะเป็น Personal-social , Fine motor , Language , Gross motor วันนี้เราจะมาลองทำความเข้าใจวิธีการตรวจกัน   1. เราต้องคำนวณหา Corrected Age ในผู้ป่วยรายนี้ก่อน โดยถ้าเด็กเกิดก่อน GA 38 wk ต้อง Correct ให้ได้ 40 wk ซึ่งมีวิธีการคำนวณง่าย ๆ ตามตัวอย
อ่านเพิ่มเติม

I message VS U message

-
รูปภาพ
ในบทความที่ผ่านมา ผมมักจะเขียนถึง I message อยู่บ่อยครั้ง ว่าเป็นเทคนิคการสื่อสารที่ดี โดยเฉพาะกับเด็กและวัยรุ่น เนื่องจากคำพูดจะน่าฟังมากขึ้น ส่งผลต่อความรู้สึกเชิงบวกมากกว่า อยากที่จะปฏิบัติตามมากกว่า I message คือ การบอกถึงความต้องการหรือความรู้สึกของผู้พูดแทนการใช้อารมณ์หรือคำสั่ง ต่างจาก U message ( เป็นประโยคที่ในชีวิตประจำวัน ได้ยินอยู่ตลอดเวลา ) คือ ประโยคที่บอกว่าอีกฝ่ายหนึ่งทำอะไรผิด หรือมีพฤติกรรมอะไรที่ไม่ดี ฟังแล้วเป็นการว่ากล่าวหรือสั่ง มากกว่าพูดเพื่อที่จะให้แก้ไข ส่งผลให้เกิดความรู้สึกเชิงลบต่อผู้ที่ฟังประโยคนั้น เด็กจะรู้สึกว่าตัวเองไม่มีค่า สูญเสียความมั่นใจ บางคนต่อต้านรุนแรง บางคนดื้อเงียบ   และไม่ก่อให้เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในระยะยาว ผมขออนุญาต ยกตัวอย่างง่าย ๆ ที่ทำให้ผู้อ่านเข้าใจ 2 ประโยคนี้ได้ แล้วลองพิจารณากันว่า แบบไหนน่าจะดีกว่ากัน “ วิน หายไปไหนมา แม่โทรหา ทำไมไม่รับสาย ไปทำอะไร ” --- U message วินได้ฟังประโยคนี้ น่าจะรู้สึกรำคาญ มากกว่าจะรับรู้ความเป็นห่วงของแม่ “ แม่เป็นห่วงวินมากนะ ที่ติดต่อวินไม่ได้ ไหนเล่าให้แม่ฟังซิ เกิด
อ่านเพิ่มเติม

Sedation in Pediatrics

-
รูปภาพ
น้องๆ หลายคนกังวลใจเกี่ยวกับเรื่องของการให้ sedation ในเด็ก วันนี้ก็เลยถือโอกาสอธิบายความรู้นิดๆหน่อยๆ พอให้ manage คนไข้เบื้องต้นได้  ก่อนที่จะให้ Sedation ผู้ป่วย เราต้องรู้ก่อนว่า เราต้องการระดับการ sedation แบบไหน เช่น 😷 Minimal sedation เป็นลักษณะของการคลายความวิตกกังวล โดยที่การตอบสนองต่อคำพูดได้ แต่ช้ากว่าปกติ ไม่มีผลต่อ Airway, Breathing, Circulation ซึ่งเราอาจจะเลือกใช้ในหัตถการที่ต้องการความร่วมมือของผู้ป่วยด้วย เช่น การเย็บแผลในเด็ก, การทำ I&D, LP แต่เราต้องให้local analgesia ร่วมด้วย, การตรวจCT or MRI, แม้กระทั่งการเจาะเลือดในเด็กที่มีความเสี่ยงspell เช่น ❤️Midazolam หรือ Dormicum ที่น้องๆ รู้จักกันดี โดย dose 0.05-0.1mg/kg/dose (maximum 0.4-0.6mg/kg/dose) เป็นยาที่ออกฤทธิ์เร็ว (short acting benzodiazepine) ให้ได้ทั้ง IV&IM โดย onset ภายใน 2-3 นาที ส่วนDuration 45-60 นาที ถ้าหวังค่ระดับ minimal sedation ควรให้ dose ต่ำๆ เพราะอาจมีภาวะแทรกซ้อนทั้ง Respiratory depression, Hypotension, Renal failure และ congestive heart failure ❤️Chloral hydrate ถือเป็น sedation ที่ค
อ่านเพิ่มเติม