เปิดปัญหาโรงพยาบาลชุมชน...วัณโรคปอด(Retreatment)
มาต่อกัน เร่งสปีดก่อนกลับบ้านช่วงสงกรานต์ 555
ไม่ต้องเกริ่นนำกันมาก ถ้าคิดว่า 2 บทความก่อน ปัญหาที่พบในรพ.ชุมชนก็มากพออยู่แล้ว แต่ท่านคิดผิด ผมยังเจอข้อผิดพลาดบ่อย ๆ และคิดว่าไม่ควรปล่อยผ่านเลยไปอีกเรื่อง คือ
ปัญหานี้เรามันจะพบ เมื่อคนไข้ถูกนัดเป็น OPD case เข้า TB Clinic ซึ่งบางโรงพยาบาลเอง หัวหลักของ Clinic จะเป็นพี่พยาบาลเป็นหลัก ซึ่งบางครั้งอาจพบข้อผิดพลาดบางประการได้
ก่อนอื่นพบจะให้ทุกคนเข้าใจศัพท์ในการรักษา Pulmonary Tuberculosis กันก่อน
1.Treatment failure เราจะใช้คำนี้ก็ต่อเมื่อมีการรักษาอย่างน้อย 5 เดือน แล้วเก็บ Sputum AFB ซ้ำ พบว่าจะมีเชื้ออยู่ แสดงว่าเชื้ออาจมีการดื้อยาได้ (MDR-TB : Multi drug resistance)
ปัญหาที่พบคือ ตอนอยู่โรงพยาบาลก่อน เมื่อรักษา TB ถึงเดือนที่ 5 ปรากฎว่า Sputum AFB ยัง + ขณะนั้นเอง พี่เภสัชที่ช่วยดูที่ clinic แนะนำให้แพทย์เปลี่ยนสูตรการรักษา จาก CAT1 เป็น CAT2 ทันที
พอเราเจอ เราก็ตกใจมาก เพราะการปรับ CAT1 เป็น CAT2 ไม่ได้ช่วยเรื่อง Treatment Failure ครับ ซึ่งตรงกันข้ามกับ Relapse หรือ Default ซึ่งจะอธิบายต่อไป
ตามหลักที่ถูกต้อง ช่วงเดือนที่ 5 เข้าเดือนที่ 6 แล้ว ตอนนี้คนไข้ยังทานยาในช่วง Maintenance อยู่ เพราะฉะนั้น ให้เราExtend การทาน Isoniazid และ Rifampicin ออกไปก่อน พร้อมทั้งเก็บ Sputum Culture เพื่อดู Sensitivity ของเชื้อต่อยาวัณโรคตัวอื่น เมื่อผลออกมาแล้ว ค่อยเปลี่ยนยาใหม่ อย่างน้อย 3 ตัว ทานต่อเนื่องนาน อย่างน้อย 1 ปี
2.Relapse หมายความว่า ผู้ป่วยรายนี้เคยวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรค และรักษาจนหายดีแล้ว กลับมาเป็นซ้ำใหม่ ซึ่งตามปกติแล้ว ถ้าเราใช้ระบบการรักษาแบบ DOTs (Directly Observed Treatment-short course) ซึ่งก็เป็นหลักการรักษาที่เราใช้ในปัจจุบัน ส่วนใหญ่เชื้อมักไม่ดื้อยา แต่ทางที่ดี ในกรณีที่่กลับไปเป็นซ้ำภายใน 6 เดือน แนะนำ เริ่มยาเป็นกลุ่ม CAT2 ก่อน แล้วรอผล Sputum Culture ดูว่ายัง Sense กับยาที่ให้อยู่หรือไม่ ในส่วนที่เกิน 6 เดือน ก็พิจารณาให้เป็น CAT1 ได้ แต่ก็ไม่ลืมที่จะส่ง Sputum Culture ร่วมด้วยนะครับ
3.Default หมายถึงการขาดยา โดยปกติกรณีที่ผู้ป่วยขาดยาไม่ถึง 2 เดือน เรามักจะให้ทานยาต่อได้ แต่ถ้าขาดยาเกิน 2 เดือน อาจต้องเก็บ Sputum AFB ว่าขึ้นหรือไม่ ถ้าไม่ขึ้น สามารถทานยาเดิมต่อได้ แต่ถ้าขึ้น อันนี้พิจารณาเปลี่ยนยาเป็น CAT2 ต่อไป
เพราะฉะนั้น ต้องแยกแยะให้ดีว่า Retreatment ในรูปแบบไหน แล้วจะแก้ไขอย่างไร
ขอบคุณที่ติดตามนะครับ
ไม่ต้องเกริ่นนำกันมาก ถ้าคิดว่า 2 บทความก่อน ปัญหาที่พบในรพ.ชุมชนก็มากพออยู่แล้ว แต่ท่านคิดผิด ผมยังเจอข้อผิดพลาดบ่อย ๆ และคิดว่าไม่ควรปล่อยผ่านเลยไปอีกเรื่อง คือ
Retreatment
ปัญหานี้เรามันจะพบ เมื่อคนไข้ถูกนัดเป็น OPD case เข้า TB Clinic ซึ่งบางโรงพยาบาลเอง หัวหลักของ Clinic จะเป็นพี่พยาบาลเป็นหลัก ซึ่งบางครั้งอาจพบข้อผิดพลาดบางประการได้
ก่อนอื่นพบจะให้ทุกคนเข้าใจศัพท์ในการรักษา Pulmonary Tuberculosis กันก่อน
1.Treatment failure เราจะใช้คำนี้ก็ต่อเมื่อมีการรักษาอย่างน้อย 5 เดือน แล้วเก็บ Sputum AFB ซ้ำ พบว่าจะมีเชื้ออยู่ แสดงว่าเชื้ออาจมีการดื้อยาได้ (MDR-TB : Multi drug resistance)
ปัญหาที่พบคือ ตอนอยู่โรงพยาบาลก่อน เมื่อรักษา TB ถึงเดือนที่ 5 ปรากฎว่า Sputum AFB ยัง + ขณะนั้นเอง พี่เภสัชที่ช่วยดูที่ clinic แนะนำให้แพทย์เปลี่ยนสูตรการรักษา จาก CAT1 เป็น CAT2 ทันที
พอเราเจอ เราก็ตกใจมาก เพราะการปรับ CAT1 เป็น CAT2 ไม่ได้ช่วยเรื่อง Treatment Failure ครับ ซึ่งตรงกันข้ามกับ Relapse หรือ Default ซึ่งจะอธิบายต่อไป
ตามหลักที่ถูกต้อง ช่วงเดือนที่ 5 เข้าเดือนที่ 6 แล้ว ตอนนี้คนไข้ยังทานยาในช่วง Maintenance อยู่ เพราะฉะนั้น ให้เราExtend การทาน Isoniazid และ Rifampicin ออกไปก่อน พร้อมทั้งเก็บ Sputum Culture เพื่อดู Sensitivity ของเชื้อต่อยาวัณโรคตัวอื่น เมื่อผลออกมาแล้ว ค่อยเปลี่ยนยาใหม่ อย่างน้อย 3 ตัว ทานต่อเนื่องนาน อย่างน้อย 1 ปี
2.Relapse หมายความว่า ผู้ป่วยรายนี้เคยวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรค และรักษาจนหายดีแล้ว กลับมาเป็นซ้ำใหม่ ซึ่งตามปกติแล้ว ถ้าเราใช้ระบบการรักษาแบบ DOTs (Directly Observed Treatment-short course) ซึ่งก็เป็นหลักการรักษาที่เราใช้ในปัจจุบัน ส่วนใหญ่เชื้อมักไม่ดื้อยา แต่ทางที่ดี ในกรณีที่่กลับไปเป็นซ้ำภายใน 6 เดือน แนะนำ เริ่มยาเป็นกลุ่ม CAT2 ก่อน แล้วรอผล Sputum Culture ดูว่ายัง Sense กับยาที่ให้อยู่หรือไม่ ในส่วนที่เกิน 6 เดือน ก็พิจารณาให้เป็น CAT1 ได้ แต่ก็ไม่ลืมที่จะส่ง Sputum Culture ร่วมด้วยนะครับ
3.Default หมายถึงการขาดยา โดยปกติกรณีที่ผู้ป่วยขาดยาไม่ถึง 2 เดือน เรามักจะให้ทานยาต่อได้ แต่ถ้าขาดยาเกิน 2 เดือน อาจต้องเก็บ Sputum AFB ว่าขึ้นหรือไม่ ถ้าไม่ขึ้น สามารถทานยาเดิมต่อได้ แต่ถ้าขึ้น อันนี้พิจารณาเปลี่ยนยาเป็น CAT2 ต่อไป
เพราะฉะนั้น ต้องแยกแยะให้ดีว่า Retreatment ในรูปแบบไหน แล้วจะแก้ไขอย่างไร
ขอบคุณที่ติดตามนะครับ
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น