เปิดปัญหาโรงพยาบาลชุมชน...วัณโรคปอด(การรักษา)
ด้วยแรงฮึด มาเขียนต่อ ชดเชยกับที่ไม่ได้เขียนมานาน 555
นอกจากปัญหาเรื่องการวินิจฉัยที่มีปัญหาแล้ว สิ่งที่พบเจอบ่อย คือ
ทุกคนทราบกันดีอยู่แล้วเกี่ยวกับยาที่ใช้ในการรักษาวัณโรค ซึ่งหลัก ๆ มีกันไม่กี่ตัว แล้วถ้าย้อนกลับไปบทความก่อน ๆ ผมก็เคยพูดถึงข้อผิดพลาดในการให้ยาของโรงพยาบาลที่ผมเคยอยู่
1. Dose และ ชนิด ยาที่ผิด
บทความก่อน ผมเคยพูดถึงการให้ยาวัณโรค ถ้าให้แยกเม็ดได้ ควรจะให้แยกเม็ดนะครับ โดยเฉพาะรุ่นน้อง ๆ จะได้จำ Dose ยาได้แม่น
ส่วนรุ่นลุง ๆ ป้า ๆ อย่างเรา บางคนอาจใช้ยาที่เป็น combination เม็ดรวม ทำให้ผู้ป่วยสะดวกในการรับประทานยามากขึ้น ไม่ต้องทานยาหลายชนิด หลายจำนวนเม็ด
ซึ่งตัวยา Combination ก็จะมี 3 ตัวที่จะพูดถึงคือ
Rimstar-Rifafour : ยากลุ่มนี้ เป็นยาเม็ดรวม 4 ชนิด คือ Isoniazid , Rifampicin , Pyrazinamid , Ethambutol ซึ่งเวลาให้ จะต้องให้ตามน้ำหนักตัว เช่น
น้ำหนัก >70 ให้ยาจำนวน 5 เม็ด
55-70 4 เม็ด
39-54 3 เม็ด
30-38 2 เม็ด
Rifinah : ยานี้ เป็นยาเม็ดรวม 2 ชนิด คือ Isoniazid กับ Rifampicin ซึ่งเอาไว้ใช้ตอน Maintenance phase ซึ่งยาจะมี 2 ขนาด คือ Rifinah 150 กับ Rifinah 300 ซึ่งการให้ยา ก็ต้องอิงตามน้ำหนักของผู้ป่วยเช่นกัน
น้ำหนัก >/= 50 ให้ Rifinah 300 mg 2 tab
น้ำหนัก < 50 ให้ Rifinah 150 mg 3 tab
ซึ่งจากบทความคราวก่อน ผมก็ยังคงเห็นการให้ยาสับสนอยู่เสมอระหว่าง Rimstar กับ Rifinah รวมถึงการให้จำนวนเม็ดยาที่ผิด เช่นบางคนจำว่าจะต้องให้ 4 tab ก็จะให้ 4 tab ตลอด บางคนจำว่าต้องให้ 3 tab ก็ 3 tab ตลอด
2. การให้ยาในกลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคร่วม
2.1 โรคไต
ที่เจอบ่อยก็คือ กรณีคนไข้เป็น ESRD แล้วไม่ได้รับการทำ Hemodialysis แล้วได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Pulmonary Tuberculosis ยังคงมีหลายคนที่ให้ยาในรูปแบบของ Combination
ถ้ากรณีคนที่มีปัญหาเป็นโรคเรื้อรังที่มีปัญหาเกี่ยวกับไต ควรให้ยาแบบแยกเม็ดน่าจะดีกว่า โดยในส่วนของ Isoniazid , Rifampicin , Pyrazinamide คงไม่มีปัญหา ไม่ต้องปรับDoseยาได้ แต่ตัวที่มีปัญหา และต้องปรับDose ยาตาม CrCl คือ Ethambutol ส่วนคนที่ใช้สูตรที่มี Streptomycin ใน ESRD ที่ไม่ได้ทำ Hemodialysis รีบเอายาออกทันทีนะครับ
ส่วนกรณี Hemodialysis แล้ว ให้ยาอะไรก็ได้ ไม่มีปัญหาครับ
2.2 HIV infection
อันนี้เจอมากับตัวตอนอยู่โรงพยาบาลเดิม พบว่าผู้ป่วยเองเริ่มวินิจฉัยว่าเป็น Pulmonary Tuberculosis ก่อนที่จะวินิจฉัยว่าเป็น HIV infection ตอนนั้นผู้ป่วยทานยา CAT1 ตามปกติ ซึ่งประกอบไปด้วย Isoniazid , Rifampicin ,Pyrazinamide , Ethambutol ตอนนั้นก็ให้ยาแบบ Intensive phase ตามปกติก่อน เนื่องจาก CD4 ของผู้ป่วยดี
เมื่อครบ Intensive phase แพทย์ท่านหนึ่งจึงได้เริ่มART(Antiretroviral treatment) ซึ่งตามหลัก เราจะต้องมีการ Lead in 2 สัปดาห์ก่อน คือเราจะให้ 2NRTI <AZT+3TC/D4T+3TC> ทานเช้าเย็น ร่วมกับ NNRTI <NVP> ทานเช้าอย่างเดียวก่อน เพื่อประเมินภาวะแพ้ยา NVP
ความผิดพลาด เกิดเนื่องจากการให้ Rifampicin เพื่อรักษาวัณโรคปอด กลับทำปฏิกิริยากับยากลุ่ม NNRTI โดยเฉพาะ NVP และ PI(Protease inhibitor) ทำให้ลดระดับยาต้านไวรัสแทน เพราะฉะนั้น ถ้าเราจะให้ Antiretroviral drug ในช่วง Lead in เป็น NVP ไม่ต้องลดยานะครับ หรือ อาจจะเปลี่ยนไปใช้ EFV แทนก็ได้ครับ
3.ผลแทรกซ้อนจากการรักษา
3.1 Skin lesion :
ที่พบบ่อยมาก คือ หลังเริ่มยา Anti-TB แล้ว ผู้ป่วยมีอาการคัน หรือมี Skin lesion เล็ก ๆ ที่ไม่รุนแรง เคยเจอแพทย์บางท่าน ถึงกับเอายาออก แบบนี้ ไม่จำเป็นต้องเอายาออกนะครับ ยังคงให้ทานต่อ แล้วเพิ่ม Anti-histamine ลดอาการคันเข้าไป ก็น่าจะเพียงพอ
แต่ถ้า Skin lesion รุนแรง ในกลุ่ม Stevens Johnson syndrome หรือ Exfoliative dermatitis กลุ่มพวกนี้ ควรรีบหยุดยาทุกตัว พร้อมกับรักษาผื่นให้หายก่อน แล้วค่อยเริ่ม Rechallenge ยาที่ละตัว โดยเพิ่มตัวละสัปดาห์ เช่น อาจจะเริ่มจาก Isoniazid ก่อน ก็เพิ่มจาก 50 mg - 100 mg - 200 mg - 300 mg เป็นต้น อันนี้ไม่มีสูตรตายตัว ตามความถนัดเลยครับ
3.2 Hepatitis :
ผมขอพูด 2 กรณีนะครับ โดยกรณีแรกนี้ ผมเคยเขียนลงในบทความคราวก่อน แล้ว เกี่ยวกับคนไข้วัณโรคปอด เพิ่งเริ่มยา หลังจากนั้นเริ่มมีอาเจียนมาก แต่ไม่มีแพทย์ท่านใด ที่สนใจปัญหาตรงนี้ อาจจะมีก็มีเพียงให้ทาน Motilium แก้อาเจียนเพียงอย่างเดียว
สิ่งที่น่ากลัวคือ Hepatitis เอง สามารถมา Present ด้วยเรื่องอาเจียนได้ เพราะฉะนั้น ถ้าเมื่อไหร่ก็ตาม ที่พบคนไข้ทานยาวัณโรค แล้วมีอาเจียน ต้องตรวจ LFTs <Liver function test> เสมอครับ เมื่อตรวจดูแล้ว LFTs ยังปกติ หรือ มี ALT ขึ้น แต่ไม่ถึง 3 เท่าของUNL อาจจะยังไม่ต้องหยุดยา เพียงแค่ให้ยาแก้อาเจียน พร้อมกับปรับ Pyrazinamide แยก Dose โดยให้แบ่งทานเช้าเที่ยงเย็น(PZA มักระคายเคืองทางเดินอาหาร) เมื่ออาการอาเจียนลดลง ค่อยพิจารณารวมDose ยากลับไปทานก่อนนอนเหมือนเดิม
แต่ถ้าเมื่อใดก็ตามที่ตรวจพบว่ามี ALT ขึ้นมากกว่า 3 เท่าของ UNL หรือ 5 เท่าของ UNL ในกรณีที่คนไข้ไม่มีอาการ ต้องหยุดยาวัณโรคเดิมทันที แล้วปรับเป็น EOS <Ethambutol/Ofloxacin/Streptomycin> ก่อน แล้วค่อย Follow up ALT จนกระทั่งลดต่ำลงน้อยกว่า 3 เท่าของ UNL ค่อย ๆ Rechallenge ยากลับไปทีละตัว โดยเรามักจะเว้น Pyrazinamide เอาไว้ เพราะเป็นตัวที่ทำให้มีปัญหา Hepatitis ได้บ่อยที่สุด
ซึ่งข้อผิดพลาดนี้ ผมเคยเจอกรณีผู้ป่วยทานยา Anti-TB drug แล้วมีปัญหาเรื่อง Hepatitis แพทย์จึงได้ทำการหยุดยาทุกตัว แล้วเริ่มเป็นสูตร EOS แทน แล้วตาม Follow up ALT จน ค่า ALT ลดลงมาจนเป็นปกติ แต่แล้วแพทย์ยังคงให้ On สูตรเป็น 2 EOS/16EO แทน ซึ่งเป็นที่น่าตกใจมากกกกกก เนื่องจากไม่มีการ Challenge ยากลับไป แทนที่ผู้ป่วยจะ Challenge ยา จนได้ทานเป็นสูตร 2IRE/7IR ซึ่งทานเพียงแค่ 9 เดือน ผู้ป่วยกลับต้องทาน 2 EOS/16EO แทน ซึ่งใช้ระยะเวลารักษานานถึง 18 เดือนเลย
เห็นไหมครับว่า ปัญหาที่เกิดขึ้น มันมากขนาดไหน นี่ยังไม่จบนะครับ ยังคงมีปัญหาอีกเรื่องสำคัญ คือ การ Retreatment ที่ยังคงสับสนอยู่ เจอกันบทความหน้าครับ
นอกจากปัญหาเรื่องการวินิจฉัยที่มีปัญหาแล้ว สิ่งที่พบเจอบ่อย คือ
วิธีการรักษา
ทุกคนทราบกันดีอยู่แล้วเกี่ยวกับยาที่ใช้ในการรักษาวัณโรค ซึ่งหลัก ๆ มีกันไม่กี่ตัว แล้วถ้าย้อนกลับไปบทความก่อน ๆ ผมก็เคยพูดถึงข้อผิดพลาดในการให้ยาของโรงพยาบาลที่ผมเคยอยู่
1. Dose และ ชนิด ยาที่ผิด
บทความก่อน ผมเคยพูดถึงการให้ยาวัณโรค ถ้าให้แยกเม็ดได้ ควรจะให้แยกเม็ดนะครับ โดยเฉพาะรุ่นน้อง ๆ จะได้จำ Dose ยาได้แม่น
ส่วนรุ่นลุง ๆ ป้า ๆ อย่างเรา บางคนอาจใช้ยาที่เป็น combination เม็ดรวม ทำให้ผู้ป่วยสะดวกในการรับประทานยามากขึ้น ไม่ต้องทานยาหลายชนิด หลายจำนวนเม็ด
ซึ่งตัวยา Combination ก็จะมี 3 ตัวที่จะพูดถึงคือ
Rimstar-Rifafour : ยากลุ่มนี้ เป็นยาเม็ดรวม 4 ชนิด คือ Isoniazid , Rifampicin , Pyrazinamid , Ethambutol ซึ่งเวลาให้ จะต้องให้ตามน้ำหนักตัว เช่น
น้ำหนัก >70 ให้ยาจำนวน 5 เม็ด
55-70 4 เม็ด
39-54 3 เม็ด
30-38 2 เม็ด
Rifinah : ยานี้ เป็นยาเม็ดรวม 2 ชนิด คือ Isoniazid กับ Rifampicin ซึ่งเอาไว้ใช้ตอน Maintenance phase ซึ่งยาจะมี 2 ขนาด คือ Rifinah 150 กับ Rifinah 300 ซึ่งการให้ยา ก็ต้องอิงตามน้ำหนักของผู้ป่วยเช่นกัน
น้ำหนัก >/= 50 ให้ Rifinah 300 mg 2 tab
น้ำหนัก < 50 ให้ Rifinah 150 mg 3 tab
ซึ่งจากบทความคราวก่อน ผมก็ยังคงเห็นการให้ยาสับสนอยู่เสมอระหว่าง Rimstar กับ Rifinah รวมถึงการให้จำนวนเม็ดยาที่ผิด เช่นบางคนจำว่าจะต้องให้ 4 tab ก็จะให้ 4 tab ตลอด บางคนจำว่าต้องให้ 3 tab ก็ 3 tab ตลอด
2. การให้ยาในกลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคร่วม
2.1 โรคไต
ที่เจอบ่อยก็คือ กรณีคนไข้เป็น ESRD แล้วไม่ได้รับการทำ Hemodialysis แล้วได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Pulmonary Tuberculosis ยังคงมีหลายคนที่ให้ยาในรูปแบบของ Combination
ถ้ากรณีคนที่มีปัญหาเป็นโรคเรื้อรังที่มีปัญหาเกี่ยวกับไต ควรให้ยาแบบแยกเม็ดน่าจะดีกว่า โดยในส่วนของ Isoniazid , Rifampicin , Pyrazinamide คงไม่มีปัญหา ไม่ต้องปรับDoseยาได้ แต่ตัวที่มีปัญหา และต้องปรับDose ยาตาม CrCl คือ Ethambutol ส่วนคนที่ใช้สูตรที่มี Streptomycin ใน ESRD ที่ไม่ได้ทำ Hemodialysis รีบเอายาออกทันทีนะครับ
ส่วนกรณี Hemodialysis แล้ว ให้ยาอะไรก็ได้ ไม่มีปัญหาครับ
2.2 HIV infection
อันนี้เจอมากับตัวตอนอยู่โรงพยาบาลเดิม พบว่าผู้ป่วยเองเริ่มวินิจฉัยว่าเป็น Pulmonary Tuberculosis ก่อนที่จะวินิจฉัยว่าเป็น HIV infection ตอนนั้นผู้ป่วยทานยา CAT1 ตามปกติ ซึ่งประกอบไปด้วย Isoniazid , Rifampicin ,Pyrazinamide , Ethambutol ตอนนั้นก็ให้ยาแบบ Intensive phase ตามปกติก่อน เนื่องจาก CD4 ของผู้ป่วยดี
เมื่อครบ Intensive phase แพทย์ท่านหนึ่งจึงได้เริ่มART(Antiretroviral treatment) ซึ่งตามหลัก เราจะต้องมีการ Lead in 2 สัปดาห์ก่อน คือเราจะให้ 2NRTI <AZT+3TC/D4T+3TC> ทานเช้าเย็น ร่วมกับ NNRTI <NVP> ทานเช้าอย่างเดียวก่อน เพื่อประเมินภาวะแพ้ยา NVP
ความผิดพลาด เกิดเนื่องจากการให้ Rifampicin เพื่อรักษาวัณโรคปอด กลับทำปฏิกิริยากับยากลุ่ม NNRTI โดยเฉพาะ NVP และ PI(Protease inhibitor) ทำให้ลดระดับยาต้านไวรัสแทน เพราะฉะนั้น ถ้าเราจะให้ Antiretroviral drug ในช่วง Lead in เป็น NVP ไม่ต้องลดยานะครับ หรือ อาจจะเปลี่ยนไปใช้ EFV แทนก็ได้ครับ
3.ผลแทรกซ้อนจากการรักษา
3.1 Skin lesion :
ที่พบบ่อยมาก คือ หลังเริ่มยา Anti-TB แล้ว ผู้ป่วยมีอาการคัน หรือมี Skin lesion เล็ก ๆ ที่ไม่รุนแรง เคยเจอแพทย์บางท่าน ถึงกับเอายาออก แบบนี้ ไม่จำเป็นต้องเอายาออกนะครับ ยังคงให้ทานต่อ แล้วเพิ่ม Anti-histamine ลดอาการคันเข้าไป ก็น่าจะเพียงพอ
แต่ถ้า Skin lesion รุนแรง ในกลุ่ม Stevens Johnson syndrome หรือ Exfoliative dermatitis กลุ่มพวกนี้ ควรรีบหยุดยาทุกตัว พร้อมกับรักษาผื่นให้หายก่อน แล้วค่อยเริ่ม Rechallenge ยาที่ละตัว โดยเพิ่มตัวละสัปดาห์ เช่น อาจจะเริ่มจาก Isoniazid ก่อน ก็เพิ่มจาก 50 mg - 100 mg - 200 mg - 300 mg เป็นต้น อันนี้ไม่มีสูตรตายตัว ตามความถนัดเลยครับ
3.2 Hepatitis :
ผมขอพูด 2 กรณีนะครับ โดยกรณีแรกนี้ ผมเคยเขียนลงในบทความคราวก่อน แล้ว เกี่ยวกับคนไข้วัณโรคปอด เพิ่งเริ่มยา หลังจากนั้นเริ่มมีอาเจียนมาก แต่ไม่มีแพทย์ท่านใด ที่สนใจปัญหาตรงนี้ อาจจะมีก็มีเพียงให้ทาน Motilium แก้อาเจียนเพียงอย่างเดียว
สิ่งที่น่ากลัวคือ Hepatitis เอง สามารถมา Present ด้วยเรื่องอาเจียนได้ เพราะฉะนั้น ถ้าเมื่อไหร่ก็ตาม ที่พบคนไข้ทานยาวัณโรค แล้วมีอาเจียน ต้องตรวจ LFTs <Liver function test> เสมอครับ เมื่อตรวจดูแล้ว LFTs ยังปกติ หรือ มี ALT ขึ้น แต่ไม่ถึง 3 เท่าของUNL อาจจะยังไม่ต้องหยุดยา เพียงแค่ให้ยาแก้อาเจียน พร้อมกับปรับ Pyrazinamide แยก Dose โดยให้แบ่งทานเช้าเที่ยงเย็น(PZA มักระคายเคืองทางเดินอาหาร) เมื่ออาการอาเจียนลดลง ค่อยพิจารณารวมDose ยากลับไปทานก่อนนอนเหมือนเดิม
แต่ถ้าเมื่อใดก็ตามที่ตรวจพบว่ามี ALT ขึ้นมากกว่า 3 เท่าของ UNL หรือ 5 เท่าของ UNL ในกรณีที่คนไข้ไม่มีอาการ ต้องหยุดยาวัณโรคเดิมทันที แล้วปรับเป็น EOS <Ethambutol/Ofloxacin/Streptomycin> ก่อน แล้วค่อย Follow up ALT จนกระทั่งลดต่ำลงน้อยกว่า 3 เท่าของ UNL ค่อย ๆ Rechallenge ยากลับไปทีละตัว โดยเรามักจะเว้น Pyrazinamide เอาไว้ เพราะเป็นตัวที่ทำให้มีปัญหา Hepatitis ได้บ่อยที่สุด
ซึ่งข้อผิดพลาดนี้ ผมเคยเจอกรณีผู้ป่วยทานยา Anti-TB drug แล้วมีปัญหาเรื่อง Hepatitis แพทย์จึงได้ทำการหยุดยาทุกตัว แล้วเริ่มเป็นสูตร EOS แทน แล้วตาม Follow up ALT จน ค่า ALT ลดลงมาจนเป็นปกติ แต่แล้วแพทย์ยังคงให้ On สูตรเป็น 2 EOS/16EO แทน ซึ่งเป็นที่น่าตกใจมากกกกกก เนื่องจากไม่มีการ Challenge ยากลับไป แทนที่ผู้ป่วยจะ Challenge ยา จนได้ทานเป็นสูตร 2IRE/7IR ซึ่งทานเพียงแค่ 9 เดือน ผู้ป่วยกลับต้องทาน 2 EOS/16EO แทน ซึ่งใช้ระยะเวลารักษานานถึง 18 เดือนเลย
เห็นไหมครับว่า ปัญหาที่เกิดขึ้น มันมากขนาดไหน นี่ยังไม่จบนะครับ ยังคงมีปัญหาอีกเรื่องสำคัญ คือ การ Retreatment ที่ยังคงสับสนอยู่ เจอกันบทความหน้าครับ
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น