งูกัด ตอนที่2 ( for MD )
กลับมาต่อจากคราวก่อนนะครับ จะเห็นว่าเหตุการณ์ที่ยกตัวอย่างคราวก่อน เกิดขึ้นจริงและบ่อย ซึ่งแพทย์เอง ถ้าไม่มีใครให้ประวัติได้ ก็อาจจะวินิจฉัยได้ช้า และอาจให้การรักษาได้ช้าด้วย ซึ่งอย่างที่พวกเราทราบกันดี ผู้ป่วยแบบนี้ เพียงแค่เราให้ Antivenom ที่เหมาะสม ผู้ป่วยก็จะดีขึ้นแบบ dramatic เลย คือใส่ tube อยู่ ก็จะตื่นดีสามารถ off tube ได้ทันที
วันนี้ก็มีคำถามมาถามครับ งูที่เห็นในรูป มีพิษชนิดไหน ??? ใครตอบได้ ผู้เขียนมีบัตรว่ายน้ำที่ฟาร์มจระเข้สามพรานครับ ^^
แน่นอนว่าก่อนที่เราจะสามารถให้การรักษาที่ถูกต้องนั้น เราต้องเข้าใจเรื่องพิษของงูด้วย ซึ่งมีหลัก ๆ อยู่ 2 ประเภท
1.งูที่มีพิษต่อระบบประสาท กลุ่มพิษพวกนี้ จะจับกับ Acetylcholine receptor ที่บริเวณ Neuromuscular junction ทำให้ Acetylcholine ไม่สามารถจับกับ receptor ได้ จึงมีผลทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง หนังตาตก พูดไม่ชัด ลิ้นแข็ง หายใจเองไม่ได้ งูกลุ่มนี้ เช่น งูเห่า งูจงอาง งูทับสมิงคลา งูสามเหลี่ยม
2.งูที่มีพิษต่อระบบเลือด เช่น งูแมวเซา โดยพิษของงูแมวเซานั้น จะไปกระตุ้น factor X,V ในกระบวนการห้ามเลือด ทำให้เกิด microthrombi อุดตัน เกิดเป็น DIC ซึ่งจะทำให้ factor ในขบวนการห้ามเลือดลดลง มีผลทำให้เลือดออกง่าย นอกจากนั้นแล้ว พิษของงูแมวเซาเอง ก็จะมีผลต่อไตด้วย ทำให้เกิดไตวายฉับพลัน
ส่วนงูกะปะ และ งูเขียวหางไหม้ พิษของพวกมัน จะกระตุ้น fibrinolytic activity ทำให้ขัดขวางกระบวนการห้ามเลือด ทำให้เลือดแข็งตัวช้าและออกง่าย กลุ่มพวกนี้ก็จะมีปัญหาเลือดออกตามไรฟัน เลือดออกตามผิวหนัง ใต้ชั้นผิวหนัง เลือดออกจากรอยกัด เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร เป็นต้น
แน่นอน การที่จะวินิจฉัย เราจะทำก็ต่อเมื่อ
1.พบรอยเขี้ยว ( Fang mark )
2.มีอาการแสดงของงูพิษกัด
เพราะฉะนั้น ถึงแม้มีอาการ โดยที่เราไม่พบรอยเขี้ยว อย่าวินิจฉัยเด็ดขาดครับ ต่อให้มีประวัติว่ามีงูอยู่ใกล้ที่บริเวณผู้ป่วยหมดสติ ก็ต้องหา Fang mark ให้เจอก่อนครับ
บางครั้งเราพบ fang mark และได้ซากงูที่กัดผู้ป่วย และสามารถระบุได้ว่าเป็นงูพิษ แต่ตราบใดยังไม่มีอาการ เราจะไม่ให้ Antivenom เนื่องจาก การให้ Antivenom เอง มีโอกาสเกิด Anaphylaxis ได้ เพราะฉะนั้น เราจะให้ก็ต่อเมื่อมีอาการของการได้รับพิษงูเท่านั้น ( แต่ก็มีบางรพ. ที่เมื่อทราบว่างูที่มีพิษกัด สามารถให้ Antivenom ได้ แต่ในบทความนี้ ขอพูดที่เป็นหลักสากลก่อนนะครับ )
แล้ว เราจำเป็นต้องรอให้ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงก่อนหรือ เราจึงจะเริ่มรักษา
คำตอบคือ เปล่าเลยครับ เราเองก็มีวิธีที่จะ detect ได้ว่าผู้ป่วยรายนี้ เริ่มมีอาการอย่างอ่อนจากการได้รับพิษงูแล้ว เช่น การตรวจ Peak flow ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีประวัติงูที่มีผลต่อระบบประสาทกัด ถ้าน้อยกว่า 200L/min สามารถให้ Antivenom ได้เลย
ส่วน งูที่มีพิษต่อเลือด เราก็จะเจาะ VCT เพื่อดูการแข็งตัวของเลือดทุก 6 ชั่วโมง ว่านานกว่าปกติไหม ถ้า VCT นานกว่า 20 นาที สามารถให้ Antivenom ได้ทันที
Dose ที่ให้หล่ะ
อย่างที่เราทราบกันดี ถ้าเป็นงูที่มีผลต่อเลือด เราจะให้ Antivenom 30 ml ( 3vial ) ผสมกับ NSS 100 ml drip 30-60 นาที
ส่วนงูที่มีผลต่อระบบประสาทนั้น งูเห่า ให้ 10 vial และ งูตัวอื่น ให้ 5-10 vial แล้วแต่ระดับความรุนแรงของอาการ
และคำถามที่เจอบ่อยคือ แล้วในเด็กหล่ะ ให้อย่างไร คำตอบคือ ให้เหมือนผู้ใหญ่ครับ
แล้วถ้าให้ไปเกิด Anaphylaxis ไป จะทำอย่างไร คำตอบคือ ให้ต่อครับ แต่เราอาจจะ Premed เป็น CPM และ Dexa ไปก่อนครับ แล้วเฝ้าดู ถ้ามีอาการก็ฉีด adrenaline im ได้เลย แต่อย่างไรก็ต้องให้ต่อครับ เพราะถ้าเราชั่ง Risk และ Benefit แล้ว การให้ Antivenom น่าจะได้ประโยชน์กว่าครับ
คำถามสุดท้ายคือ ให้แล้ว 1 dose ไม่ดีขึ้น จะทำอย่างไร
ให้ซ้ำได้ครับ จนกว่าจะหมดฤทธิ์ของพิษงู
ครับ อันนี้ผมก็สรุปเอาเป็นแค่ประเด็นหลัก และปัญหาที่เราจะเจอบ่อยในรพ.ชุมชนครับ
( ขอบคุณรูปจาก แนวทางการรักษาผู้ป่วยถูกงูพิษกัด ของกรมการแพทย์ )
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น