เมื่อลูกไม่อยู่นิ่ง จะแยกอย่างไรว่า ปกติ หรือ สมาธิสั้น
ด้วยบรรยากาศทางการเมืองที่ร้อนระอุ สวนทางกับสภาอากาศตอนนี้ ที่ตรัง ฝนตกหนักมาก ตกตลอดทั้งวัน และตกมาจะครบ 1 สัปดาห์แล้ว น้ำในคูข้างรพ. ก็ดูปริ่ม ๆ จนเกือบที่จะล้นออกมา ช่างน่ากลัวเสียนี่กระไร ยังไงก็ตาม ผู้เขียนขอส่งกำลังใจให้กับผู้ที่กำลังเดือนร้อนจากปัญหาน้ำท่วม สู้ ๆ นะครับ ส่วนใครที่เห็นว่าแถวบ้านเป็นบริเวณที่ไม่น่าไว้วางใจ แนะนำนะครับ ถ้าเป็นบ้านสองชั้น ให้ขนสิ่งของที่จำเป็น ขึ้นไปอยู่ชั้นบนก่อนนะครับ แล้วก็ออกไปซื้อหาอาหาร หรือ ของที่จำเป็น ตุนเอาไว้ก่อน ถึงแม้ไม่ท่วม เราก็ยังสามารถเอามาทานได้ (จากผู้ที่เคยผ่านประสบการณ์น้ำท่วมมาก่อน 555)
ส่วนของผู้เขียนเอง ก็รีบออกไปซื้อเสบียงมาตุนเอาไว้ กะว่าน่าจะได้สักสัปดาห์ แต่ซื้อกลับมา 2 ชั่วโมง ตอนนี้น่าจะอยู่ได้ ไม่ถึงวันแล้ว 555
ครับผม บทความบทนี้ ก็ยังคงวนเวียนเกี่ยวกับเรื่องการประชุมวิชาการเด็ก ที่รพ.ศิริราชเมื่อสัปดาห์ก่อน เนื่องจากว่าผู้เขียนเห็นว่า มีบางประเด็น บางหัวข้อ ที่น่ารู้ และ น่าสนใจ และ ดั้นนนนนน ไปกระแทกสมองส่วนการจดจำของผู้เขียนว่า "เออ.. ฉันก็เคยเจอคนไข้แบบนี้ แต่ทำไม๊ ทำไม ไม่ทำเหมือนที่อาจารย์สอนหล่ะเนี่ย" 555
เมื่อประมาณต้นเดือนพฤศจิกายน ผู้เขียนได้รับ consultจากคลินิกจิตเวช ว่ามีมารดานำลูก ซึ่งเป็นเด็กผู้หญิง อายุประมาณ 4ขวบ มารพ.ด้วยเรื่อง น้องซน ไม่อยู่นิ่ง ไม่ชอบทำตามสั่ง และชอบโต้เถียงพ่อแม่ ซึ่งต้องยอมรับเลยว่า ผู้เขียนเอง มีประสบการณ์เรื่องนี้ น้อยมาก อย่างเก่ง GP ทั่วไป ก็มักจะเจอว่า Diagnosis มาเรียบร้อยแล้ว เราแค่ให้ยา และนัด Follow up ต่อเนื่อง
ตอนนั้น ก็คือ แค่สงสัยว่าอาจจะเป็น ADHD หรืออาจจะเป็นแค่ดื้อ หรือ ซนตามอายุ แต่ได้คุยกันไปเรื่อย ๆ ก็พบว่า น้องเองเป็นคนที่เดินไปเดินมา บ้างก็วิ่งออกนอกห้องตรวจ อยู่ตลอด ยกเว้นตอนเล่นโทรศัพท์ของมารดา จึงจะอยู่นิ่งได้ เวลาผู้เขียนพูดด้วย ก็ดูไม่ตั้งใจฟัง และมักจะพูดแทรกอยู่ตลอด พอผู้เขียนตั้งเงื่อนไขว่าถ้าน้องเงียบๆ ได้สักสิบนาทีจะซื้อขนมให้ทาน แต่ยังไม่ถึง2นาที น้องก็พูดคุย และวิ่งไปวิ่งมาตลอด จนทำให้การคุยและสักประวัติกับทางมารดา เป็นไปด้วยความลำบากมาก เพราะมากัน 2 คน
ด้วยความที่ตอนนั้น ความรู้น้อยมาก เอาแล้ว เด็กอายุไม่ถึง 7 ขวบ อาการเป็นมาประมาณ 1 ปี เป็นทุกสถานที่ เอาแล้วเข้า DSM-4 (ซึ่งมีการUpdate เป็น DSM-5 นานแล้ว แต่ฉันไปอยู่ที่ไหนเนี่ย) ตอนนั้นเลยเขียนใบส่งตัวไปพบกับคุณหมอเด็กที่รพ.ศูนย์ โดยส่งไปด้วยเรื่องสงสัยภาวะ ADHD หลังจากนั้น ผู้เขียนก็ไม่ได้เจอมารดาและหนูน้อยคนนั้นอีกเลย
ตอนนั้นที่รู้สึกได้เลย คือ เราทำไม่เป็นระบบ ผู้เขียนยังไม่สามารถให้การวินิจฉัยที่ชัดเจนและถูกต้องตามหลักที่ควรจะเป็น ถึงแม้โดยรวมก็ดูไม่ได้ผิดอะไร (ขอเข้าข้างตัวเองบ้าง หึหึ)
เอาเป็นว่า ถ้าเพื่อนหรือน้อง ๆ เอง ได้เจอกับผู้ป่วยกลุ่มนี้ และมีความสงสัย ลองอ่านบทความนี้ดู แล้วเราจะรู้สึกว่าเราวินิจฉัยคนไข้อย่างเป็นระบบ และ ถูกต้อง
Extreme temperament VS ADHD
ก่อนอื่นเราต้องมาทำความเข้าใจก่อนว่า คนปกติโดยทั่วไปมีพื้นฐานทางอารมณ์ที่แตกต่างกันไป ซึ่งจะส่งผลทำให้มีการควบคุมตนเอง ควบคุมอารมณ์ และ มีการแสดงออกทางอารมณ์ที่แตกต่างกัน
คนบางคนมีลักษณะการ Distract ได้ง่าย เช่น เวลาอ่านหนังสือ พอได้ยินเสียงอะไร ก็จะต้องหันไปดูทันที หรือมีสิ่งกระตุ้นอะไร ก็จะตอบสนองโดยไว เช่นผู้เขียนเอง (พี่สาวของผู้เขียนเอง ก็เคยทักว่าเป็นสมาธิสั้นหรือเปล่า ? 555) แต่สำหรับบางคน เวลาอ่านหนังสือจะนั่งอ่านได้นาน แม้จะมีสิ่งกระตุ้น แต่ก็ไม่ตอบสนองหรือตอบสนองช้า ถ้าเคยเห็นบางคนที่นั่งอ่านหนังสือ พอมีคนเรียก จะไม่ค่อยได้ยิน ต้องเรียกเสียงดัง ๆ ถึงหันกลับ
คนแต่ละคนก็จะมี Attention span แตกต่างกัน บางคนเวลาทำกิจกรรมอะไร สามารถทำได้นาน ๆ แต่บางคนอาจจะทำกิจกรรมไม่ได้นาน ต้องลุกขึ้นไป ทำอย่างอื่นบ้าง ก็จะกลับมาทำกิจกรรมอย่างนั้นต่อได้
คนแต่ละคนก็จะมี Mood ที่แตกต่างกัน การแสดงออก ก็ย่อมแตกต่างกันด้วย บางคนเก็บความรู้สึกได้ดี บางคนกลับเก็บความรู้สึกไม่ได้ และ มักจะแสดงออกให้เห็นเด่นชัด และรวดเร็ว
นั่นหมายความว่า คนทั่วไปเอง ก็อาจจะมีลักษณะอาการคล้ายคลึงกับคนที่เป็น ADHD ได้ แต่นั่นไม่ได้หมายความว่า คนคนนั้นจะต้องเป็น ADHD เสมอไป นั่นอาจจะเป็นพื้นฐานทางอารมณ์ของเขาก็เป็นได้
แล้วอย่างนี้ เราจะสงสัยเมื่อไหร่ว่าเด็กคนนั้นเป็น Attention deficit hyperactivity disorder
ถ้าทางญาติ ผู้เลี้ยงดู และครูให้ประวัติที่ตรงกันว่า เด็กมีปัญหามาก (โดยเฉพาะคุณครู หรือ ผู้เลี้ยงดู ซึ่งดูเด็กหลาย ๆ คน เขาจะรู้ได้โดยทันทีว่า เด็กคนไหนที่ดูซนและอยู่ไม่นิ่งที่โดดเด่นกว่าเด็กรุ่นเดียวกัน)
ถ้ามาเท่านี้ สงสัยได้เลยครับ แค่สงสัยไว้ก่อน หลังจากนั้น เราจะดำเนินการวินิจฉัยตามหลักการดังนี้ (ตาม DSM-V)
1. เริ่มมีอาการเมื่ออายุน้อยกว่า 12 ปี
2. มีอาการนานมากกว่า 6 เดือน
3. มีอาการมากกว่าหรือเท่ากับ 2 สถานที่
4. มีผลกระทบ ทำให้การทำงานตามหน้าที่ หรือ การเรียนบกพร่องไป
5. ต้องแน่ใจว่าไม่ได้เกิดจากโรคจิตเวชอื่น
เมื่อเข้าตามนี้แล้ว ให้เราเช็ค ADHD Symptoms ซึ่งจะแบ่งเป็น 2 หัวข้อใหญ่ คือ Inattention และ Hyperactivity / Impulsivity แต่ละหัวข้อใหญ่ จะมีอาการทั้งหมด 9 ข้อ ถ้าในแต่ละหัวข้อใหญ่ เช็คอาการได้มากกว่า 6 ข้อ (Inattention 6 ข้อ หรือ Hyperactivity/Impulsivity 6 ข้อ) ก็เข้าได้กับ ADHD ครับ
1.Inattention
1.1 ไม่ใส่ใจรายละเอียด ไม่รอบคอบ
1.2 ตั้งใจทำอะไรได้ไม่นาน
1.3 ไม่ค่อยฟังเวลาพูดด้วย
1.4 ทำงานไม่เสร็จ
1.5 มีปัญหาการจัดระเบียบในการทำงาน
1.6 หลีกเลี่ยง ไม่อยากทำงานที่ต้องใช้ความตั้งใจ
1.7 ทำของหายบ่อย
1.8 วอกแวกตามสิ่งเร้าง่าย
1.9 ขี้ลืมบ่อย ๆ ในกิจวัตรประจำวัน
2.Hyperactivity/Impulsivity
2.1 อยู่ไม่นิ่ง ขยุกขยิก มือเท้าอยู่ไม่สุข
2.2 นั่งไม่ติดที่ ลุกจากที่นั่งบ่อย ๆ
2.3 ชอบวิ่งหรือปีนป่ายอย่างไม่ถูกกาลเทศะ
2.4 เล่นเงียบ ๆ ไม่ค่อยได้
2.5 เหมือนมีแรงขับเคลื่อนอยู่ตลอดโดยไม่หยุด
2.6 พูดมาก
2.7 พูดโพล่งตอบโดยที่ยังฟังคำถามไม่จบ
2.8 รอคอยไม่เป็น
2.9 พูดแทรกหรือขัดจังหวะผู้อื่น
* เคยพบเด็กบางคน ที่ซนมาก อยู่ไม่นิ่ง พูดมาก แต่เรียนดี ทำงานได้ตามที่กำหนด ถือว่าไม่ได้เป็น ADHD นะครับ
ตอนที่ฟังหัวข้อนี้ของอาจารย์วิฐารณ อาจารย์มักย้ำมากว่า แพทย์ไทยเรา Underdiagnose โรคนี้ เพราะคิดว่าโรคนี้เป็นกันน้อย แต่เมื่อคำนวณจริง ๆ พบว่า Prevalence ในการเกิดโรคนี้ สูงถึงร้อยละ 5 นั่นก็หมายความว่า เด็กไทย10 ล้านคน จะพบเด็กที่เป็นโรคนี้ถึง 5แสนคน หรืออีกอย่างคือ ในห้องเรียนหนึ่งมีเด็ก 50 คน แสดงว่าอย่างน้อย 2 คนที่เป็น ADHD
เพราะฉะนั้นให้รีบ Early diagnose ในรายที่สงสัย เพราะการ Early treatment ย่อมให้ Outcome ที่ดีครับ
Treatment
แนวทางการรักษาในปัจจุบันนั้น ย้ำชัดว่าการให้ยา ได้ประโยชน์มากกว่าการทำ พฤติกรรมบำบัด และให้ผลใกล้เคียงกับการให้ยาร่วมกับการทำพฤติกรรมบำบัดด้วยซ้ำ
เพราะฉะนั้น แนวทางการรักษาปัจจุบัน คือถ้าเด็กที่มีอายุมากกว่า 6 ปี แล้วมีอาการเป็นมาก แล้วส่งผลกับการทำงาน หรือ การเรียน สามารถให้เริ่มยาไปเลยครับ
โดยยาที่เป็น First line มีดังนี้ครับ
1. Methylphenidate ซึ่งก็จะมีทั้งแบบ Short acting คือให้วันละ 2-3 ครั้ง <Ritalin> กับแบบที่เป็น Long acing ให้วันละครั้ง <Concerta>
2. Atomoxetine <Strattera>
ส่วน Second line เช่น Clonidine , Buproprion , Imipramine
เอาเป็นว่า GP ทั่วไป ผมว่า ถ้าเราให้การวินิจฉัยได้เร็ว และ ถูกต้อง มีแบบแผน ก็จะทำให้เราสามารถส่งต่อแพทย์เฉพาะทางได้เร็ว เพื่อให้การรักษาที่ถูกต้องต่อไป
ถ้าเราคิดว่าปัญหานี้เป็นเรื่องเล็ก แต่มันไม่เล็กเลย เพราะอนาคตถ้าเด็กกลุ่มนี้โตไป โดยไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม เขาจะไม่สามารถทำงานได้ คุณภาพชีวิตและการเข้าสังคมก็จะแย่ลงตามไปด้วย
** สิ่งสำคัญ คือ ถ้าเราวินิจฉัยเมื่อไหร่ เราต้องให้กำลังใจพ่อแม่ และให้ทั้งสองเข้าใจด้วยว่า ไม่ใช่เกิดจากปัญหาการเลี้ยงดู แต่ตัวโรคนี้เกิดขึ้นจากความผิดปกติของรหัสพันธุกรรมของเด็กเอง
*** ตัวโรคนี้ 30% มีโอกาสหายขาดได้ แต่ส่วนใหญ่ จะเป็นจนถึงวัยผู้ใหญ่ แต่อาการจะค่อย ๆ ดีขึ้นเรื่อย ๆ ตาม Brain maturation
**** ถ้าเริ่มยาแล้วจะหยุดยาได้ไหม ได้ครับ แต่ส่วนใหญ่ ถ้าเด็กยังอยู่ในช่วงเรียนหนังสือ เรายังให้ทานยาก่อน แล้วเมื่อไหร่ที่ปิดภาคเรียน แล้ว เราลองให้หยุดยา แล้วถ้าหลังหยุดยา กับ ทานยา อาการเหมือนกัน แสดงว่า สามารถหยุดยาได้
ก่อนอื่นเราต้องมาทำความเข้าใจก่อนว่า คนปกติโดยทั่วไปมีพื้นฐานทางอารมณ์ที่แตกต่างกันไป ซึ่งจะส่งผลทำให้มีการควบคุมตนเอง ควบคุมอารมณ์ และ มีการแสดงออกทางอารมณ์ที่แตกต่างกัน
คนบางคนมีลักษณะการ Distract ได้ง่าย เช่น เวลาอ่านหนังสือ พอได้ยินเสียงอะไร ก็จะต้องหันไปดูทันที หรือมีสิ่งกระตุ้นอะไร ก็จะตอบสนองโดยไว เช่นผู้เขียนเอง (พี่สาวของผู้เขียนเอง ก็เคยทักว่าเป็นสมาธิสั้นหรือเปล่า ? 555) แต่สำหรับบางคน เวลาอ่านหนังสือจะนั่งอ่านได้นาน แม้จะมีสิ่งกระตุ้น แต่ก็ไม่ตอบสนองหรือตอบสนองช้า ถ้าเคยเห็นบางคนที่นั่งอ่านหนังสือ พอมีคนเรียก จะไม่ค่อยได้ยิน ต้องเรียกเสียงดัง ๆ ถึงหันกลับ
คนแต่ละคนก็จะมี Attention span แตกต่างกัน บางคนเวลาทำกิจกรรมอะไร สามารถทำได้นาน ๆ แต่บางคนอาจจะทำกิจกรรมไม่ได้นาน ต้องลุกขึ้นไป ทำอย่างอื่นบ้าง ก็จะกลับมาทำกิจกรรมอย่างนั้นต่อได้
คนแต่ละคนก็จะมี Mood ที่แตกต่างกัน การแสดงออก ก็ย่อมแตกต่างกันด้วย บางคนเก็บความรู้สึกได้ดี บางคนกลับเก็บความรู้สึกไม่ได้ และ มักจะแสดงออกให้เห็นเด่นชัด และรวดเร็ว
นั่นหมายความว่า คนทั่วไปเอง ก็อาจจะมีลักษณะอาการคล้ายคลึงกับคนที่เป็น ADHD ได้ แต่นั่นไม่ได้หมายความว่า คนคนนั้นจะต้องเป็น ADHD เสมอไป นั่นอาจจะเป็นพื้นฐานทางอารมณ์ของเขาก็เป็นได้
แล้วอย่างนี้ เราจะสงสัยเมื่อไหร่ว่าเด็กคนนั้นเป็น Attention deficit hyperactivity disorder
ถ้าทางญาติ ผู้เลี้ยงดู และครูให้ประวัติที่ตรงกันว่า เด็กมีปัญหามาก (โดยเฉพาะคุณครู หรือ ผู้เลี้ยงดู ซึ่งดูเด็กหลาย ๆ คน เขาจะรู้ได้โดยทันทีว่า เด็กคนไหนที่ดูซนและอยู่ไม่นิ่งที่โดดเด่นกว่าเด็กรุ่นเดียวกัน)
ถ้ามาเท่านี้ สงสัยได้เลยครับ แค่สงสัยไว้ก่อน หลังจากนั้น เราจะดำเนินการวินิจฉัยตามหลักการดังนี้ (ตาม DSM-V)
1. เริ่มมีอาการเมื่ออายุน้อยกว่า 12 ปี
2. มีอาการนานมากกว่า 6 เดือน
3. มีอาการมากกว่าหรือเท่ากับ 2 สถานที่
4. มีผลกระทบ ทำให้การทำงานตามหน้าที่ หรือ การเรียนบกพร่องไป
5. ต้องแน่ใจว่าไม่ได้เกิดจากโรคจิตเวชอื่น
เมื่อเข้าตามนี้แล้ว ให้เราเช็ค ADHD Symptoms ซึ่งจะแบ่งเป็น 2 หัวข้อใหญ่ คือ Inattention และ Hyperactivity / Impulsivity แต่ละหัวข้อใหญ่ จะมีอาการทั้งหมด 9 ข้อ ถ้าในแต่ละหัวข้อใหญ่ เช็คอาการได้มากกว่า 6 ข้อ (Inattention 6 ข้อ หรือ Hyperactivity/Impulsivity 6 ข้อ) ก็เข้าได้กับ ADHD ครับ
1.Inattention
1.1 ไม่ใส่ใจรายละเอียด ไม่รอบคอบ
1.2 ตั้งใจทำอะไรได้ไม่นาน
1.3 ไม่ค่อยฟังเวลาพูดด้วย
1.4 ทำงานไม่เสร็จ
1.5 มีปัญหาการจัดระเบียบในการทำงาน
1.6 หลีกเลี่ยง ไม่อยากทำงานที่ต้องใช้ความตั้งใจ
1.7 ทำของหายบ่อย
1.8 วอกแวกตามสิ่งเร้าง่าย
1.9 ขี้ลืมบ่อย ๆ ในกิจวัตรประจำวัน
2.Hyperactivity/Impulsivity
2.1 อยู่ไม่นิ่ง ขยุกขยิก มือเท้าอยู่ไม่สุข
2.2 นั่งไม่ติดที่ ลุกจากที่นั่งบ่อย ๆ
2.3 ชอบวิ่งหรือปีนป่ายอย่างไม่ถูกกาลเทศะ
2.4 เล่นเงียบ ๆ ไม่ค่อยได้
2.5 เหมือนมีแรงขับเคลื่อนอยู่ตลอดโดยไม่หยุด
2.6 พูดมาก
2.7 พูดโพล่งตอบโดยที่ยังฟังคำถามไม่จบ
2.8 รอคอยไม่เป็น
2.9 พูดแทรกหรือขัดจังหวะผู้อื่น
* เคยพบเด็กบางคน ที่ซนมาก อยู่ไม่นิ่ง พูดมาก แต่เรียนดี ทำงานได้ตามที่กำหนด ถือว่าไม่ได้เป็น ADHD นะครับ
ตอนที่ฟังหัวข้อนี้ของอาจารย์วิฐารณ อาจารย์มักย้ำมากว่า แพทย์ไทยเรา Underdiagnose โรคนี้ เพราะคิดว่าโรคนี้เป็นกันน้อย แต่เมื่อคำนวณจริง ๆ พบว่า Prevalence ในการเกิดโรคนี้ สูงถึงร้อยละ 5 นั่นก็หมายความว่า เด็กไทย10 ล้านคน จะพบเด็กที่เป็นโรคนี้ถึง 5แสนคน หรืออีกอย่างคือ ในห้องเรียนหนึ่งมีเด็ก 50 คน แสดงว่าอย่างน้อย 2 คนที่เป็น ADHD
เพราะฉะนั้นให้รีบ Early diagnose ในรายที่สงสัย เพราะการ Early treatment ย่อมให้ Outcome ที่ดีครับ
Treatment
แนวทางการรักษาในปัจจุบันนั้น ย้ำชัดว่าการให้ยา ได้ประโยชน์มากกว่าการทำ พฤติกรรมบำบัด และให้ผลใกล้เคียงกับการให้ยาร่วมกับการทำพฤติกรรมบำบัดด้วยซ้ำ
เพราะฉะนั้น แนวทางการรักษาปัจจุบัน คือถ้าเด็กที่มีอายุมากกว่า 6 ปี แล้วมีอาการเป็นมาก แล้วส่งผลกับการทำงาน หรือ การเรียน สามารถให้เริ่มยาไปเลยครับ
โดยยาที่เป็น First line มีดังนี้ครับ
1. Methylphenidate ซึ่งก็จะมีทั้งแบบ Short acting คือให้วันละ 2-3 ครั้ง <Ritalin> กับแบบที่เป็น Long acing ให้วันละครั้ง <Concerta>
2. Atomoxetine <Strattera>
ส่วน Second line เช่น Clonidine , Buproprion , Imipramine
เอาเป็นว่า GP ทั่วไป ผมว่า ถ้าเราให้การวินิจฉัยได้เร็ว และ ถูกต้อง มีแบบแผน ก็จะทำให้เราสามารถส่งต่อแพทย์เฉพาะทางได้เร็ว เพื่อให้การรักษาที่ถูกต้องต่อไป
ถ้าเราคิดว่าปัญหานี้เป็นเรื่องเล็ก แต่มันไม่เล็กเลย เพราะอนาคตถ้าเด็กกลุ่มนี้โตไป โดยไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม เขาจะไม่สามารถทำงานได้ คุณภาพชีวิตและการเข้าสังคมก็จะแย่ลงตามไปด้วย
** สิ่งสำคัญ คือ ถ้าเราวินิจฉัยเมื่อไหร่ เราต้องให้กำลังใจพ่อแม่ และให้ทั้งสองเข้าใจด้วยว่า ไม่ใช่เกิดจากปัญหาการเลี้ยงดู แต่ตัวโรคนี้เกิดขึ้นจากความผิดปกติของรหัสพันธุกรรมของเด็กเอง
*** ตัวโรคนี้ 30% มีโอกาสหายขาดได้ แต่ส่วนใหญ่ จะเป็นจนถึงวัยผู้ใหญ่ แต่อาการจะค่อย ๆ ดีขึ้นเรื่อย ๆ ตาม Brain maturation
**** ถ้าเริ่มยาแล้วจะหยุดยาได้ไหม ได้ครับ แต่ส่วนใหญ่ ถ้าเด็กยังอยู่ในช่วงเรียนหนังสือ เรายังให้ทานยาก่อน แล้วเมื่อไหร่ที่ปิดภาคเรียน แล้ว เราลองให้หยุดยา แล้วถ้าหลังหยุดยา กับ ทานยา อาการเหมือนกัน แสดงว่า สามารถหยุดยาได้
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น