Atrial fibrillation
ช่วงนี้อากาศที่จังหวัดตรังหนาวมากครับ ไม่ทราบว่าที่อื่นหนาวกันบ้างไหม และสิ่งที่ตามมากับอากาศหนาว ก็คือหวัด ซึ่งช่วงที่ตรวจ OPD นี่ไข้หวัดเต็มไปหมด ยังก็ดูแลรักษาสุขภาพดี ๆ ด้วยนะครับ
วันนี้ขอเล่าประสบการณ์บางอย่างที่อยู่ในรพช. ที่เจอกันบ่อย คือ เรื่อง Atrail fibrillation ครับ
เชื่อแน่ว่าหลาย ๆ ท่านคงชำนาญกับการรักษาโรคนี้แบบขั้นพื้นฐานมาพอสมควร แต่สิ่งที่น่าตกใจ คือ ผู้ป่วยบางรายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น AF ไม่เคยได้รับการตรวจเรื่อง Thyroid function test , ไม่เคยได้ทำการตรวจ Echocardiogram มารับยาต่อเนื่องที่รพช.โดยไม่เคยผ่านการตรวจจากแพทย์เฉพาะทาง และที่น่ากลัวกว่าคือ บางคนไม่ได้ทั้ง Warfarin และ Aspirin
ก่อนอื่นเลยอยากให้เรา ทำความเข้าใจเกี่ยวกับตัวโรคสักหน่อย แต่ต้องออกตัวเลยนะครับ ว่าผมยังเป็นแพทย์ทั่วไป ไม่ได้มีความรู้แน่นหนามากพอ เพียงแต่คิดว่า ถ้าเรารู้อะไรสำคัญบางอย่าง น่าจะดีกว่าไม่รู้อะไรเลยนะครับ
Atrail fibrillation เป็นลักษณะการเต้นของหัวใจห้องบนที่ผิดปกติ ซึ่งตามปกติแล้ว การเต้นของหัวใจห้องบน จะเริ่มการปล่อยกระแสจาก SA node แล้วเชื่อมต่อไปยัง AV node ของหัวใจห้องล่าง แต่ AF เองจะมีการปล่อยกระแสจาก Ectopic foci ในบริเวณอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ SA node เกิดเป็นลักษณะ Multiple wavelets เกิดเป็นกระแสหมุนวน ทำให้เวลาทำ EKG จะเห็น P wave ไม่ชัด ส่วน AV node เองก็จะปล่อยกระแสไม่เป็นจังหวะ ทำให้ EKG เป็น irregular rhythm
เมื่อเราวินิจฉัยว่าเป็น Atrail fibrillation เราก็จะแบ่งลักษณะได้ 3 แบบ คือ
1. Paroxysmal AF : เป็น AF ที่หยุดได้เองภายใน 7 วัน โดยไม่ได้ยา หรือการช็อคไฟฟ้า
2. Persistent AF : เป็น AF ที่หยุดไม่ได้เองภายใน 7 วัน หรือหยุดได้เมื่อมีการใช้ยาหรือ ช็อคไฟฟ้า
3. Permanent AF : เป็น AF ที่นานกว่า 1 ปี โดยที่อาจจะไม่เคยได้รับการรักษา หรือได้รับการรักษาแล้วไม่ได้ผล
ประเด็นหลักที่พบเจอได้บ่อยในโรงพยาบาลชุมชน คือ เราไม่มีปัญหาในเรื่องของการวินิจฉัย แต่เมื่อวินิจฉัยแล้ว เราควรจะทำอะไรต่อ
อย่างแรก คือการหาสาเหตุของ Atrail fibrillation ครับ
ถ้าเราสามารถหาสาเหตุของ AF ที่เกิดขึ้นได้ เราก็จะให้การรักษาผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง และผู้ป่วยก็จะไม่กลับมาเป็น AF ซ้ำ
แพทย์แต่ละคนจะมีเทคนิควิธีการจำสาเหตุของการเกิด AF ที่แตกต่างกัน ถ้าเอาแบบง่าย ๆ แบบผม ผมจะแบ่งสาเหตุของการเกิด AF ใหญ่เป็น 4 ข้อ
1. Cardiac cause : Myocardial infarction , Pericarditis , Myocarditis , Endocarditis , Heart failure , Hypertensive crisis , Post-cardiac surgery
2. Pulmonary cause : Severe hypoxia , Pulmonary embolism
3. Metabolic cause : Thyrotoxicosis , High Catecholamine state
4. Drug : Caffeine , Alcohol , Amphetamine , Cocaine , Theophylline
แน่นอนว่าเมื่อเราหาสาเหตุได้ เราก็รักษาสาเหตุของการเกิด AF ไปพร้อม ๆ กับการรักษา AF ด้วย
การรักษา Atrial fibrillation
1. Rate control
2. Rhythm control
3. Anticoagulant and Antiplatelet
โดยผมจะเริ่มต้นคุยง่าย ๆ นะครับ
1. Rate control : ปกติเวลาอยู่ห้องฉุกเฉิน มักจะเจอ คนไข้ AF ที่มีปัญหาใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว บางรายมีปัญหาหัวใจล้มเหลว รวมถึงกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้ ซึ่งปัญหาทั้งหมด ล้วนมาจากการที่หัวใจเต้นเร็วเกินไป เพราะฉะนั้น พื้นฐานเบื้องต้นของการรักษาคือ เราต้องทำให้หัวใจเต้นช้าลงก่อน โดยยาที่เราใช้กัน เช่น
1.1 Digoxin
1.2 Amiodarone
1.3 Calcium Chanel blocker : Diltiazem , Verapamil
1.4 Beta blocker : Propranolol
1.5 Urgency cardioversion : นอกจากการใช้ยาแล้ว การช็อคไฟฟ้า ก็สามารถใช้ได้ แต่เราจะใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยเป็น กลุ่ม Unstable tachycardia ตามหลัก CPR เช่น คนไข้ที่เกิด Myocardial infarction , Hypotension <Shock> , Severe Heart failure , Wolf-Parkinson-White Syndrome ที่มีหัวใจห้องล่างเต็นเร็วจนเกิดเป็น VF
โดยเป้าหมายของการควบคุม Heart rate คือ
- Resting HR < 80/min
- HR < 110/min หลังการทำ 6 minute walk test
2. Rhythm control : ตามปกติแล้ว ถ้าอ่านในตำราบางเล่ม อาจจะตัดหัวข้อนี้ไปแล้ว เนื่องจากปัจจุบัน ถึงแม้คนไข้บางคนไม่สามารถแก้จังหวะ AF ได้ แต่ถ้าคุม Heart rate และ ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันโดยการให้ Antiplatelet และ Anticoagulant ก็สามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนและอาการที่เกิดจาก AF นี้ได้เช่นกัน และอยู่อาศัยได้อย่างปกติ
แต่ในกรณีที่คนไข้อายุน้อย , มีอาการจาก AF เช่น เหนื่อยง่าย ใจสั่น หรือ หัวใจห้องล่างบีบตัวได้ไม่ดี เนื่องจากหัวใจเต้นเร็วมานาน <จากการตรวจ Echocardiogram ที่เราเรียกว่า Tachycardia induced Cardiomyopathy> ถ้าได้รับการรักษา Rhythm ได้ดี อาการโดยรวมก็จะดีขึ้น
2.1 Reversion to Sinus rhythm
2.1.1 Synchronized Cardiomversion
2.1.2 Drug : Flecanide , Propafenone , Amiodarone
2.2 Maintain sinus rhythm โดยการใช้ยา Flecanide , Propafenone , Amiodarone
2.3 ถ้า Maintain ด้วยยาไม่ได้ ก็ต้องทำ Radiofrequency ablation
3. Anticoagulation และ Antiplatelet
เนื่องจากการเต้นของหัวใจห้องบนที่เต้นลักษณะพริ้ว ๆ จนทำให้เกิด การไหลวนของเลือดในหัวใจห้องบน จนทำให้เกิด การจับกันของลิ่มเลือด เกิดเป็น Thrombus เมื่อเกิดวันร้ายคืนร้าย Thrombus นั้น มันหลุดเข้าไปใน Cerebral artery ก็เกิด Stroke <อัมภาต> ตามมาได้
ดังนั้นการให้ Antiplatelet และ Anticoagulant ก็สามารถลดความเสี่ยงที่จะเกิด Stroke ได้
โดยการประเมินการให้ยานั้น ต้องประเมินจาก CHADS2-VAS score
C : Congestive Heart failure +1
H : Hypertension +1
A : Age < 65 ปี 0
Age 65-74 ปี +1
Age >/= 75 ปี +2
D : Diabetes Mellitus +1
S : Stroke / TIA / Thromboembolism +1
V : Vascular Disease History +1
S : Sex < Female > +1
การประเมินนี้ เป็นการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด Stroke โดย
1. ในกรณีที่ไม่มีความเสี่ยงเลย แนะนำให้ ASA 81-325 mg ทุกวัน
2. ในกรณีที่มีความเสี่ยง 1 ข้อ แนะนำให้ ASA 81-325 mg ทุกวัน หรือ Warfarin <INR 2-3>
3. ในกรณีที่มีความเสี่ยง มากกว่า หรือ เท่ากับ 2 ข้อ แนะนำให้ Warfarin <INR 2-3>
แนะนำที่สำคัญคือ ถ้าเราวินิจฉัยแล้ว พื้นฐานควรจะต้องได้ Antiplatelet เบื้องต้น ในกรณีที่ยังไม่ได้เริ่ม Warfarin และ ควรตรวจหาสาเหตุของ AF ด้วย พร้อมกับส่งตรวจ Echocardiogram อย่างน้อย ก็ครั้งแรกหลังจากการวินิจฉัยครับ
เชื่อแน่ว่าหลาย ๆ ท่านคงชำนาญกับการรักษาโรคนี้แบบขั้นพื้นฐานมาพอสมควร แต่สิ่งที่น่าตกใจ คือ ผู้ป่วยบางรายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น AF ไม่เคยได้รับการตรวจเรื่อง Thyroid function test , ไม่เคยได้ทำการตรวจ Echocardiogram มารับยาต่อเนื่องที่รพช.โดยไม่เคยผ่านการตรวจจากแพทย์เฉพาะทาง และที่น่ากลัวกว่าคือ บางคนไม่ได้ทั้ง Warfarin และ Aspirin
ก่อนอื่นเลยอยากให้เรา ทำความเข้าใจเกี่ยวกับตัวโรคสักหน่อย แต่ต้องออกตัวเลยนะครับ ว่าผมยังเป็นแพทย์ทั่วไป ไม่ได้มีความรู้แน่นหนามากพอ เพียงแต่คิดว่า ถ้าเรารู้อะไรสำคัญบางอย่าง น่าจะดีกว่าไม่รู้อะไรเลยนะครับ
Atrail fibrillation เป็นลักษณะการเต้นของหัวใจห้องบนที่ผิดปกติ ซึ่งตามปกติแล้ว การเต้นของหัวใจห้องบน จะเริ่มการปล่อยกระแสจาก SA node แล้วเชื่อมต่อไปยัง AV node ของหัวใจห้องล่าง แต่ AF เองจะมีการปล่อยกระแสจาก Ectopic foci ในบริเวณอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ SA node เกิดเป็นลักษณะ Multiple wavelets เกิดเป็นกระแสหมุนวน ทำให้เวลาทำ EKG จะเห็น P wave ไม่ชัด ส่วน AV node เองก็จะปล่อยกระแสไม่เป็นจังหวะ ทำให้ EKG เป็น irregular rhythm
เมื่อเราวินิจฉัยว่าเป็น Atrail fibrillation เราก็จะแบ่งลักษณะได้ 3 แบบ คือ
1. Paroxysmal AF : เป็น AF ที่หยุดได้เองภายใน 7 วัน โดยไม่ได้ยา หรือการช็อคไฟฟ้า
2. Persistent AF : เป็น AF ที่หยุดไม่ได้เองภายใน 7 วัน หรือหยุดได้เมื่อมีการใช้ยาหรือ ช็อคไฟฟ้า
3. Permanent AF : เป็น AF ที่นานกว่า 1 ปี โดยที่อาจจะไม่เคยได้รับการรักษา หรือได้รับการรักษาแล้วไม่ได้ผล
ประเด็นหลักที่พบเจอได้บ่อยในโรงพยาบาลชุมชน คือ เราไม่มีปัญหาในเรื่องของการวินิจฉัย แต่เมื่อวินิจฉัยแล้ว เราควรจะทำอะไรต่อ
อย่างแรก คือการหาสาเหตุของ Atrail fibrillation ครับ
ถ้าเราสามารถหาสาเหตุของ AF ที่เกิดขึ้นได้ เราก็จะให้การรักษาผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง และผู้ป่วยก็จะไม่กลับมาเป็น AF ซ้ำ
แพทย์แต่ละคนจะมีเทคนิควิธีการจำสาเหตุของการเกิด AF ที่แตกต่างกัน ถ้าเอาแบบง่าย ๆ แบบผม ผมจะแบ่งสาเหตุของการเกิด AF ใหญ่เป็น 4 ข้อ
1. Cardiac cause : Myocardial infarction , Pericarditis , Myocarditis , Endocarditis , Heart failure , Hypertensive crisis , Post-cardiac surgery
2. Pulmonary cause : Severe hypoxia , Pulmonary embolism
3. Metabolic cause : Thyrotoxicosis , High Catecholamine state
4. Drug : Caffeine , Alcohol , Amphetamine , Cocaine , Theophylline
แน่นอนว่าเมื่อเราหาสาเหตุได้ เราก็รักษาสาเหตุของการเกิด AF ไปพร้อม ๆ กับการรักษา AF ด้วย
การรักษา Atrial fibrillation
1. Rate control
2. Rhythm control
3. Anticoagulant and Antiplatelet
โดยผมจะเริ่มต้นคุยง่าย ๆ นะครับ
1. Rate control : ปกติเวลาอยู่ห้องฉุกเฉิน มักจะเจอ คนไข้ AF ที่มีปัญหาใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว บางรายมีปัญหาหัวใจล้มเหลว รวมถึงกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้ ซึ่งปัญหาทั้งหมด ล้วนมาจากการที่หัวใจเต้นเร็วเกินไป เพราะฉะนั้น พื้นฐานเบื้องต้นของการรักษาคือ เราต้องทำให้หัวใจเต้นช้าลงก่อน โดยยาที่เราใช้กัน เช่น
1.1 Digoxin
1.2 Amiodarone
1.3 Calcium Chanel blocker : Diltiazem , Verapamil
1.4 Beta blocker : Propranolol
1.5 Urgency cardioversion : นอกจากการใช้ยาแล้ว การช็อคไฟฟ้า ก็สามารถใช้ได้ แต่เราจะใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยเป็น กลุ่ม Unstable tachycardia ตามหลัก CPR เช่น คนไข้ที่เกิด Myocardial infarction , Hypotension <Shock> , Severe Heart failure , Wolf-Parkinson-White Syndrome ที่มีหัวใจห้องล่างเต็นเร็วจนเกิดเป็น VF
โดยเป้าหมายของการควบคุม Heart rate คือ
- Resting HR < 80/min
- HR < 110/min หลังการทำ 6 minute walk test
2. Rhythm control : ตามปกติแล้ว ถ้าอ่านในตำราบางเล่ม อาจจะตัดหัวข้อนี้ไปแล้ว เนื่องจากปัจจุบัน ถึงแม้คนไข้บางคนไม่สามารถแก้จังหวะ AF ได้ แต่ถ้าคุม Heart rate และ ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันโดยการให้ Antiplatelet และ Anticoagulant ก็สามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนและอาการที่เกิดจาก AF นี้ได้เช่นกัน และอยู่อาศัยได้อย่างปกติ
แต่ในกรณีที่คนไข้อายุน้อย , มีอาการจาก AF เช่น เหนื่อยง่าย ใจสั่น หรือ หัวใจห้องล่างบีบตัวได้ไม่ดี เนื่องจากหัวใจเต้นเร็วมานาน <จากการตรวจ Echocardiogram ที่เราเรียกว่า Tachycardia induced Cardiomyopathy> ถ้าได้รับการรักษา Rhythm ได้ดี อาการโดยรวมก็จะดีขึ้น
2.1 Reversion to Sinus rhythm
2.1.1 Synchronized Cardiomversion
2.1.2 Drug : Flecanide , Propafenone , Amiodarone
2.2 Maintain sinus rhythm โดยการใช้ยา Flecanide , Propafenone , Amiodarone
2.3 ถ้า Maintain ด้วยยาไม่ได้ ก็ต้องทำ Radiofrequency ablation
3. Anticoagulation และ Antiplatelet
เนื่องจากการเต้นของหัวใจห้องบนที่เต้นลักษณะพริ้ว ๆ จนทำให้เกิด การไหลวนของเลือดในหัวใจห้องบน จนทำให้เกิด การจับกันของลิ่มเลือด เกิดเป็น Thrombus เมื่อเกิดวันร้ายคืนร้าย Thrombus นั้น มันหลุดเข้าไปใน Cerebral artery ก็เกิด Stroke <อัมภาต> ตามมาได้
ดังนั้นการให้ Antiplatelet และ Anticoagulant ก็สามารถลดความเสี่ยงที่จะเกิด Stroke ได้
โดยการประเมินการให้ยานั้น ต้องประเมินจาก CHADS2-VAS score
C : Congestive Heart failure +1
H : Hypertension +1
A : Age < 65 ปี 0
Age 65-74 ปี +1
Age >/= 75 ปี +2
D : Diabetes Mellitus +1
S : Stroke / TIA / Thromboembolism +1
V : Vascular Disease History +1
S : Sex < Female > +1
การประเมินนี้ เป็นการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด Stroke โดย
1. ในกรณีที่ไม่มีความเสี่ยงเลย แนะนำให้ ASA 81-325 mg ทุกวัน
2. ในกรณีที่มีความเสี่ยง 1 ข้อ แนะนำให้ ASA 81-325 mg ทุกวัน หรือ Warfarin <INR 2-3>
3. ในกรณีที่มีความเสี่ยง มากกว่า หรือ เท่ากับ 2 ข้อ แนะนำให้ Warfarin <INR 2-3>
แนะนำที่สำคัญคือ ถ้าเราวินิจฉัยแล้ว พื้นฐานควรจะต้องได้ Antiplatelet เบื้องต้น ในกรณีที่ยังไม่ได้เริ่ม Warfarin และ ควรตรวจหาสาเหตุของ AF ด้วย พร้อมกับส่งตรวจ Echocardiogram อย่างน้อย ก็ครั้งแรกหลังจากการวินิจฉัยครับ
ขอบคุณภาพประกอบจาก http://www.saintvincenthealth.com/services/heart/heart-resource-library/atrial-fibrillation/default.aspx
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น