Spot Diag 7 (For MD)

ไมต้องสงสัยว่าทำไมผู้เขียน ถึงเขียนถี่ช่วงนี้ ก็แหง่หล่ะ จะตรุษจีนแล้ว ต้องรีบเคลียร์ตัวเองให้ว่าง เพราะอาจจะหายไปหลายวันนะครับ

วันนี้จะพูดถึงเคสหญิงอายุ 15 ปี ไม่มีประวัติโรคประจำตัวใด
G1 GA 40 wks by U/S ANC ที่รพ. ปกติ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด LAB ANC อยู่ในเกณฑ์ปกติดี
มารพ. ด้วยมี Labor pain 2 ชั่วโมง ก่อนมารพ.

ระหว่าง Admit ผมมาราวน์ตอนเช้า PV : 6 cm , effacement 80% , Station -1 , MI
Interval 4 นาที , Duration 30 วินาที Fetal heart rate 130 bpm
ผมเห็นว่าไม่น่าจะมีปัญหา จึงได้ทำ ARM ไป พบเป็น Thick Meconium stained 

หลังจากทำ ARM ไป ปรากฎว่า มีความผิดปกติกับ FHR เพราะว่า Drop ไปเหลือ 80 bpm 

ตอนนั้น คิดในใจว่า ตูไม่น่าทำเล้ยยยยย

ด้วยความต๊กกะใจ ผมจึงรีบทำ external fetal monitoring ผลเป็นดังภาพครับ

Spot Diag ในวันนี้ จึงให้เราสังเกตุ Tracing แผ่นนี้นะครับ ว่ามีความผิดปกติอะไร แล้วเราจะให้การรักษาเบื้องต้น และมีแผนการรักษาอย่างไรต่อไปครับ

เดี๋ยวพรุ่งนี้ผมจะมาเฉลยให้อ่านกันนะครับ

 

 

 

 

 

กลับมาแล้วครับ ต้องขอโทษจริง ๆ ที่มาเฉลยช้าไปสักหน่อย ด้วยบทความนี้ ได้ข้อมูลเพิ่มเติมมาจากหลาย ๆ คน ทั้งเพื่อน พี่ และ อาจารย์ ต้องขอบคุณมากเลยนะครับ ไม่อย่างนั้น ตัวของผมเอง อาจจะเฉลยไปผิด ๆ ก็ได้ 555

 

Tracing นี้ เวลาเราจะอ่าน เราต้องเข้าใจว่า เราอ่านอะไรบ้าง และ อ่านไปเพื่ออะไร

 

ผมจะให้เป้าหมายหลักอยู่ 2 อย่าง

1. Primary goal : ให้เราสามารถประเมินภาวะ Hypoxia รวมถึง ภาวะ Acidosis ของทารกในครรภ์ได้

2. Secondary goal : เมื่อเราสามารถวินิจฉัยได้ทันท่วงที ทำให้เราสามารถให้การรักษา และลด Brain injury ที่จะเกิดตามมาได้

 

แล้วเมื่อไหร่ที่เราต้องระวังแล้วว่าทารกที่อยู่ในครรภ์อาจมีภาวะ Hypoxia หรือ Acidosis เราจะรู้ก็ต่อเมื่อเราอ่าน tracing ของ External fetal monitoring นี้เป็นครับ

 

หลักการอ่าน พื้นฐานสำคัญมี 3 อย่าง (ที่เหล่า GP อย่างเราจะเอาไว้ใช้หากินกัน 55)

1. Fetal heart rate baseline

2. Variability

3. Deceleration

 

1.Fetal heart rate baseline โดยปกติหัวใจของทารกภายในครรภ์จะเต้นอยู่ประมาณ 110-160 bpm ซึ่งถ้าเต้นน้อยกว่า 110 เราก็จะเรียกว่ามีภาวะ Bradycardia หรือ ถ้าหัวใจของทารกเต้นมากกว่า 160 เราก็จะเรียกว่ามีภาวะ Tachycardia

 

2.Variability เป็นการดูการเปลี่ยนแปลงของจังหวะการเต้นของหัวใจทารก ดูทั้ง Amplitude และ Frequency เช่น

2.1 Absent variability : เส้น Fetal heart ตรง แทบไม่มีการเปลี่ยนแปลง

2.2 Minimal variability : เส้น Fetal heart มีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยประมาณ 0-5 bpm

2.3 Moderate variability : เส้น Fetal heart มีการเปลี่ยนแปลงประมาณ 6-25 bpm

2.4 Marked variability : เส้น Fetal heart มีการเปลี่ยนแปลงมากกว่า 25 bpm

 

3. Deceleration คือภาวะที่ Fetal heart rate ลดลง แบ่งเป็น 3 แบบ คือ

 

3.1 Early deceleration : แบบนี้เราจะเจอบ่อยสุด เพราะเวลาทารกใกล้คลอด เมื่อมีการบีบตัวของมดลูก จะดันให้ศีรษะของเด็กงอและกดเบียด ซึ่งจะกระตุ้น Vagal effect ทำให้ Fetal heart rate ลดลง ไปตามการบีบตัวของมดลูก สังเกตุง่าย ๆ คือ จุดสูงสุดของ Uterine contraction จะตรงกับจุดต่ำสุดของ Fetal heart rate

 

3.2 Late deceleration : tracing นี้ เป็น tracing ที่น่ากลัวมากที่สุด ภาวะนี้มักเกิดจาก ภาวะเลือดจากมารดาที่มาเลี้ยงทารกในครรภ์ลดลง ซึ่งอาจจะเป็นสาเหตุมาจาก Uteroplacental insufficiency , ภาวะที่มารดามีความดันโลหิตต่ำ ทำให้เลือดไปเลี้ยงทารกน้อยลง หรือ จากการที่มี Uterine Hyperactivity จนทำให้เลือดจากมารดา ผ่านมาทางรกน้อยลง ลักษณะของ tracing จะมี Fetal heart rate ลดลงต่ำสุด ตามหลังจาก Uterine contraction ที่มากสุด

 

3.3 Variable deceleration : tracing แบบนี้ มักเกิดจากสายสะดือถูกกด ซึ่งจะไม่สัมพันธ์กับการหดตัวของมดลูก เช่น การมีอวัยวะของทารกบางส่วนไปกดทับ เป็นต้น ลักษณะของ Tracing แบบนี้ Uterine contraction กับ Fetal heart ที่ลดลง มักจะไม่สัมพันธ์กัน

 

ต้องยอมรับว่านี้เป็นความเห็นส่วนตัวของผมเองในตอนแรกที่เห็น Tracing นี้ คือ ผมคิดว่าน่าจะเป็น Recurrent late deceleration สาเหตุเนื่องจากหลังจากที่ทำ ARM ไปแล้ว ปรากฎว่า Uterine contraction แรงมาก และเห็น Tracing ที่ Uterine contracion สูงสุดก่อน แล้วตามด้วย Fetal heart rate ที่ลดลงมากสุด เป็นมากกว่า 50% ของUterine contraction ใน Tracing นี้ แต่แอบแปลกใจตรง Shoulder นี่หล่ะครับ แต่เราก็ยังคิดว่าน่าจะเป็น Recurrent late deceleration

 

สิ่งที่ผมทำตอนนั้น คือ เปิด IV ให้ NSS rate สูง ๆ , off Synto , On O2 mask , ให้มารดานอนตะแคงซ้าย แล้วรีบโทร Consult อาจารย์ที่รพ.ศูนย์ทันที

 

 

ระหว่างนี้ ผมก็คิดในใจว่าเป็นเคสที่น่าสนใจ จึงลองพิมพ์ลง Blog ตัวเอง หลังจากนั้น ได้ฟังความคิดเห็นของเพื่อนหลาย ๆ คน จึงทำให้ผมเข้าใจว่า ที่เราวินิจฉัยไปตอนแรกนั้น อาจไม่ได้เป็นอย่างที่เราคิด

 

คำตอบที่ถูกควรจะเป็น Recurrent Variable deceleration มากกว่าครับ เนื่องจากผู้รู้ท่านหนึ่ง อธิบายผมว่า ตอนที่เราเรียนกันสมัยนั้น เราดูแค่ว่า Fetal heart rate สัมพันธ์กับ Uterine contraction หรือไม่ เท่านั้น แต่ตามหลักแล้ว เรายังต้องมาพิจารณาลักษณะการ Drop ของ Fetal heart rate ว่าเร็วหรือช้า

 

ดูได้จากให้เราดูระดับ Baseline ก่อนที่ Heart rate จะ drop ถึง จุดที่ Drop ลงต่ำสุด ถ้า Dropลง เร็วกว่า 30 sec เราจะเรียกว่าเป็น การdrop แบบ Sudden onset แต่ถ้านานกว่า 30 sec เราจะเรียกว่าแบบ Gradual onset

 

Sudden onset ที่เป็นได้คือ Variability deceleration

Gradual onset ที่เป็นได้ คือ Early and Late deceleration

 

ดังนั้น เมื่อมาพิจารณาเคสนี้ซ้ำอีกครั้ง ตอนที่ ARM ได้น้ำเป็น Thick meconium ปริมาณน้อยมาก ซึ่งอาจจะมีการกดทับ Umbilical Cord ได้ครับ และ Tracing นี้ Fetal heart Drop ลงอย่างเร็ว น่าจะเข้าได้กับ Variable deceleration มากกว่าครับ

 

แต่อย่างไรก็ตาม เบื้องต้นการรักษาเหมือนกันครับ ต่างกันตรงที่ความรีบด่วนในการให้คลอด ถ้าเป็น Late deceleration อาจจะต้องให้คลอดเลย แต่ถ้าเป็น Variability เราอาจจะสังเกตุอาการเบื้องต้นก่อน หลังให้ IV และ O2 ถ้ายังไม่ดี ต้องพิจารณาคลอดเลยเช่นกัน

 

ไม่แน่ใจว่าแนวทางปัจจุบันเป็นอย่างไร แต่ตอนที่เคยได้เรียน เราจะแบบ Tracing ออกเป็น Category ตามหลักของ The 2008 National Institute of Child Health and Human development workshop ลองหาอ่านดูนะครับ

 

โดยตามหลัก จะแบ่งออกเป็น 3 Category ซึ่งจะไล่ตามความรุนแรง แนะนำถ้าจำ ให้จำ Category 3 เนื่องจากอันตรายที่สุด คือ

1.Absent หรือ Minimal variability หรือ Bradycardia : ถ้าเรากระตุ้นแล้ว ยังมี Tracing แบบนี้อยู่ ต้องระวัง เพราะ อาจจะเป็นการจากการที่มีภาวะ Hypoxia นานเกินไป ทำให้เกิด Cerebral hypoxia จนไม่สามารถ compensate กลับมาได้

2.Recurrent Late deceleration : เป็นภาวะที่ทารกเผชิญกับปัญหา Hypoxia และ Acidosis อยู่ แต่ระบบประสาทส่วนกลางยังไม่เสียหาย และตอบสนองต่อภาวะ Hypoxia อยู่

3.Recurrent Variable deceleration : เกิดจากการถูกกดเบียดสายสะดือ ซึ่งถ้ากดเป็นครั้งคราวก็คงไม่มีปัญหา แต่ถ้าบ่อยขึ้น และนานขึ้น อาจจะเกิดภาวะ Acidosis ตามมาได้

 

เอาเป็นว่าถ้าเรา Detect ได้แล้วว่าเป็นกลุ่ม Category 3 ให้การรักษาเบื้องต้น และส่งพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทันทีครับ

 

ปล. ขอบคุณเพื่อน ๆ และ อาจารย์ ผู้ไขความกระจ่างด้วยครับ