สวัสดีปีใหม่ เริ่มด้วยเคสชวนสงสัยครับ ???

สวัสดีครับ และสวัสดีปีใหม่ท่านผู้อ่านทั้งหลายด้วย ปีใหม่นี้ มีหลายคนตั้งเป้าหมายในชีวิตที่จะทำต่อไปในปีพศ.2557 ซึ่งผู้เขียนเองก็มีเป้าหมายที่วางเอาไว้แล้ว (ไม่รู้ว่าจะทำได้ตามเป้าหรือเปล่า) ซึ่งหนึ่งในนั้นคือการเขียนบล็อก ซึ่งจะพยายามเขียนอย่างน้อยสัปดาห์ละเรื่อง ยังไงก็ช่วยให้กำลังใจผมโดยการติดตามบล็อกของผมนะครับ กราบงาม ๆ แทบอกผู้อ่านทุกท่าน 555

เริ่มปีนี้ด้วยเคสผู้ป่วยรายหนึ่งที่ผมได้ตรวจในเวรห้องฉุกเฉินเมื่อ 2 เดือนก่อน

หญิงอายุ 34 ปี Known case Thyrotoxicosis รับยาที่รพ.ศูนย์ของจังหวัด แต่ขาดยามาประมาณ 1 เดือน มารพ.ด้วย 5 วันก่อนมีอาการท้องเสีย ถ่ายวันละ 5-6 ครั้งต่อวัน

2 วันก่อนมารพ. เริ่มมีอาการใจสั่น ไอ หายใจหอบเหนื่อย เพลียมาก

1 วันก่อนมารพ. เริ่มมีไข้ อ่อนเพลียมาก หายใจเหนื่อยมากขึ้น ท้องและขาบวมขึ้น

วันนี้ญาติสังเกตุเห็นว่าผู้ป่วยเหนื่อยมาก และดูกระสับกระส่าย จึงนำผู้ป่วยมารพ.

Physical examination

V/S : T 38 c , P 140/min , R 36/min , BP 167/87 mmHg

GA : not pale , no jaundice , look agitation

Lung : Wheezing both lungs

Abdomen : soft , moderate distension , not tender , no rebound , fluid thrill and shifting dullness : +

Extremities : Pitting edema 2+ both legs

Investigation

EKG : sinus tachycardia rate 140 bpm ( ตอนอยู่รพ.ชุมชน ) , no abnormal ST segment change


เพื่อน ๆ พี่ ๆ น้อง ๆ ช่วยกันตอบแพทย์เวรวันนั้นหน่อยซิครับ ว่าควรคิดถึงอะไรบ้าง (ช่วยหน่อยนะครับ นะนะ)


ครับ วันนี้มาเฉลยแล้วกันนะครับ ต้องบอกตามตรงว่าตัวผมเองก็ไม่ได้ตามดูคนไข้จนถึงที่สุด และไม่รู้ว่าตอนนี้คนไข้เป็นอย่างไรบ้างแล้ว แต่คิดว่าถ้าเป็นอยู่ในมือของอาจารย์ผู้เชี่ยวชาญก็น่าจะปลอดภัยกว่า

คนไข้รายนี้ มีโรคประจำตัวเป็น thyrotoxicosis ขาดยา ร่วมกับมีอาการท้องเสีย มีไข้ หายใจหอบเหนื่อย ขาและท้องบวม ใจสั่น ร่วมกับมีอาการกระสับกระส่ายมาก ดูสับสน

เนื่องด้วยจากความไม่ฉลาดของผู้อยู่เวรวันนั้น (ใครอ่ะ แย่จัง แต่ไม่เป็นไร ให้อภัยเพราะหน้าตาดี คิคิ) คิดส่งสัย Thyroid storm เลย โดยมิได้ Diff Dx อย่างอื่นเลย แถมยังจำวิธีวินิจฉัย Thyroid storm ไม่ได้อีกต่างหาก

เลยคว้า Ipad คู่บุญมาเปิด ทำให้ตาสว่างทันตา และถูไถไปได้ จนสามารถส่งตัวไปยังโรงพยาบาลศูนย์อย่างปลอดภัย

จริง ๆ แล้วผู้ป่วยรายนี้ สามารถคิดถึง ภาวะ Sepsis ได้เหมือนกัน เพราะผู้ป่วยมีไข้ มีประวัติอาการถ่ายเหลวมาก่อน ซึ่งอาจเป็นสาเหตุของการติดเชื้อได้ จนส่งผลทำให้มีไข้ หายใจเร็วหอบเหนื่อยได้ หัวใจเต้นเร็วใจสั่นได้ อาจทำให้มีแขนขาบวมได้ด้วย และอาจทำให้กระสับกระส่ายซึมลงได้เช่นกัน

แต่ผมดันไปสะดุดใจกับโรคประจำตัวของผู้ป่วย และมีประวัติการขาดยาAnti-Thyroid จึงสงสัยภาวะนี้มากกว่า แต่การที่จะวินิจฉัยภาวะนี้ได้นั้น ต้องประเมินคะแนนจาก Burch & Wartofsky ซึ่งจะแบ่งออกเป็น 4 หัวข้อ ตามอาการหลักของโรค ดังนี้

1. Thermoregulatory dysfunction หรือ มีไข้
2. Gastrointestinal - Hepatic dysfunction เช่นมีอาการท้องเสีย คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง หรือ มีตัวตาเหลืองโดยไม่ทราบสาเหตุ
3. Central nervous system effect เช่น กระสับกระส่าย สับสน ซึม ชัก
4. Cardiovascular system ซึ่งจะแบ่งออกเป็น 3 หัวข้อย่อย
  4.1 Tachycardia
  4.2 AF
  4.3 Congestive heart failure

และสุดท้ายก็จะมีการประเมินว่ามีปัจจัยกระตุ้นที่เข้าได้หรือไม่ เช่น ภาวะการขาดยาต้านฮอร์โมนไทรอยด์ หรือ Lithium , หลังผ่าตัดต่อมไทรอยด์ , หลังทำการรักษา Radioactive iodine therapy , ได้รับ iodine จากการรับประทาน หรือ สารทึบรังสี มากเกินไป , Stress , Infection เป็นต้น

ซึ่งเมื่อรวมคะแนนทั้งหมด ถ้ามากกว่า 40 คะแนน ถือว่าเป็น Thyroid storm เนื่องจากตัวโรคนี้ วินิจฉัยจากอาการและการตรวจร่างกายเป็นหลัง ไม่คำนึงถึงผล Investigation แต่ถ้า 25-40 คะแนน อาจจะเป็น Thyroid storm แต่ถ้าน้อยกว่า 25 คะแนน ไม่เป็น Thyroid storm

สำหรับผู้ป่วยรายนี้ ตอนนี้คิด Burch & Wartofsky score ได้ประมาณ 45 จึงวินิจฉัยว่าเป็น Thyroid storm และส่งตัวไปให้ทางรพ.ศูนย์รับรักษาต่อไป


เอาแค่นี้ก่อนนะครับ เป้าหมายสำคัญของการอยู่ รพช.ที่ดี คือ รู้ว่าอะไรควรส่ง หรืออะไรควรรักษาเอง ภาวะนี้ถือเป็น Life threatening ของ Medicine เลยทีเดียวเชียว อย่าทำเป็นเล่นไป หึหึ