สุรา สงกรานต์ เวรตู ( for MD )
ใกล้สงกรานต์ เพื่อน ๆ มีแผนไปเที่ยวไหนกันบ้างครับ ยังไงเที่ยวเผื่อเราบ้างนะ หือ ๆ เพราะเราต้องอยู่เวรยิงยาว 5 วันติดน่ะซิ T^T หุย.... พอเริ่มต้นเวรวันนี้ก็ต้องเจอเคสที่ไม่น่ารักเสียเท่าไหร่ Alcohol withdrawal หรือที่เรียกว่า กลุ่มโรคขาดสุรานั่นเอง
ผู้ป่วยรายนี้ นอนรพ.มา 2-3 วันแล้วด้วยเรื่องอุบัติเหตุ แต่ที่ยังไม่สามารถให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้นั้น เนื่องจากปกติ ผู้ป่วยดื่มสุรามาก ดื่มทุกวัน แล้วทุกครั้งที่หยุดดื่มก็จะมีภาวะอาการลงแดง มีทั้งสับสนพูดจาไม่รู้เรื่อง ไปจนถึงมีอาการชัก ซึ่งชักบ่อยครั้งมาก จนทางญาติเห็นเป็นเรื่องปกติ ก็ปล่อยให้ชักต่อไป พอได้ดื่มสุราต่อ อาการก็กลับมาดีขึ้นเสมอ ครั้งนี้ก็เช่นเดียวกัน มีอาการชักในวอร์ด จนได้ยาฉีดระงับการชัก (Valium 10 mg iv แต่อย่าลืมหาสาเหตุของอาการชักแบบอื่นด้วยนะ เช่น Hypoglycemia หรือภาวะน้ำตาลต่ำ ที่พบบ่อย รวมถึงในกลุ่มผู้ป่วยขาดสุราเช่นกัน เพราะถ้าน้ำตาลต่ำ ต้องให้น้ำตาลกับผู้ป้วยด้วย ไม่ยังงั้นอาการชักก็จะไม่ดีขึ้น ).
แน่นอนว่าหลังจากได้ยาฉีดไปปั้ป อาการชักหยุดลง แต่ปัญหาที่ตามมา ( จากการฟังพี่พยาบาลเล่าเคส ) คือผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่ายไม่อยู่นิ่ง พูดจาไม่รู้เรื่อง เห็นภาพหลอน แล้วปัญหามันอยู่ที่ตรงไหน ( นั่นซิ เพราะตอนเราเรียนเป็นนักศึกษาแพทย์ เรารู้แค่เพียงว่าการรักษาภาวะ alcohol withdrawal คือการให้ยากลุ่ม Benzodiazepine ...... แล้วก็หยุดแค่นั้น 555 แต่ที่พวกเราเอง หรือ น้อง ๆ เอง ยังไม่รู้ คือ เรื่องการปรับยาเพื่อถอนพิษสุรา )
ตอนผมเจอครั้งแรก ๆ ผมก็งงว่า อ้าวแล้วเราจะทำอย่างไงต่อ ตามประสาเด็กไม่ฉลาด ( T^T ) เจอเคสแรกตอนปีก่อน ก็รีบเปิดหนังสือ นั่นทำให้ผมรู้จักวิธีการปรับยาแบบ symptom-trigger regimen alcohol withdrawal syndrome และ แบบ Fixed schedule regimen แต่ละคนก็มีวิธีคิดหรือแนวทางการรักษาที่แตกต่างกัน แต่สำหรับผม ผมชอบที่จะใช้วิธีการรักษาแบบแรกมากกว่า คือให้ยาและปรับยา โดยดูตามอาการเป็นหลัก เพราะถ้าเราให้ยาแบบ Fixed dose ถ้าคนไข้มีอาการน้อย แต่ปริมาณการให้ยา มากเกินไป อาจทำให้ผู้ป่วยหลับลึกได้ แล้วอาจมีอาการหยุดหายใจตามมาได้ ดังนั้นถ้าไม่ได้ติดตามดูแลผู้ป่วยดีพอ อาจมีปัญหาได้
วิธีการปรับยาโดยดูตามอาการ โดยเราจะประเมินอาการทั้งหมด 7 ข้อ คือ เหงื่อออก , สั่น , วิตกกังวล , กระสับกระส่าย , อุณหภูมิร่างกาย , ประสาทหลอน , การรับรู้เวลา สถานที่ บุคคล โดยแต่ละข้อก็จะมีประเมินความรุนแรงแบ่งเป็นระดับ 1-4 โดยเมื่อเราได้แต้มรวมของ alcohol withdrawal score เราก็ตั้งเป็นระดับ เช่น <5 , 5-9 , 10-14 , >/= 15 แต่ละระดับ ก็จะมีการปรับยาที่แตกต่างกัน
รายละเอียดมีค่อนข้างมาก เอาง่าย ๆนะครับ ถ้าผู้ป่วย มาด้วยอาการชักจากภาวะขาดสุรา (โดยต้องตัดสาเหตุอื่นออกไปก่อน)
1. รีบให้ยาระงับอาการชักแก่ผู้ป่วย เช่น valium 10 mg IV ก่อน ในกรณีที่ชักซ้ำ อาจให้ซ้ำได้
2. ต่อ น้ำเกลือที่มีส่วนประกอบของน้ำตาล เช่น 5% D/N/2 เนื่องจากถ้าเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่ติดสุรามักมีปัญหาน้ำตาลต่ำได้
3.Thiamine หรือวิตามินบี1 ซึ่งจะเป็นตัวช่วยให้ร่างกายสามารถนำน้ำตาลไปใช้ได้ ซึ่งมักขาด ในกลุ่มผู้ป่วยที่ดื่มสุราเรื้อรังเช่นกัน เนื่องจากดูดซึมได้น้อย เรามักจะให้ Thiamine 100 mg IV วันละครั้ง 3 วันติดกัน (สำคัญมากนะครับ ไม่อย่างนั้นผู้ป่วยอาจจะมีภาวะขาด B1 ซึ่งเราเรียกว่า Wernicke-Korsakoff syndromeได้)
4.เมื่อผู้ป่วยเริ่มรู้สึกตัว ให้ประเมินตาม alcohol withdrawal score เพื่อเป็นแนวทางในการปรับยา ถ้าเป็นกลุ่มที่รุนแรงถึงขั้นชัก หรือมีอาการกลุ่ม hallucination หรือประสาทหลอน อาจพิจารณาเริ่ม high dose คือ Ativan ( lorazepam 0.5 mg) 2 tab oral ทุก 6 ชั่วโมงเป็นอย่างน้อย แล้วถ้าดีขึ้น ค่อยๆ ปรับลดยาลง ทุก 3-5 วัน
5. อย่าลืมกลุ่มยาบำรุงอย่างอื่นเช่น MTV , Folic ด้วยนะครับ
แล้วก็เคยมีคนถามผมว่า ทำไมเราถึงไม่ใช้ diazepam เป็นตัวยาทานต่อเนื่อง ในระหว่างปรับยา จริง ๆ แล้ว มันก็ไม่ได้มีปัญหาหรอกครับ เพียงแต่ คนที่ติดสุราเอง การทำงานของตับไม่ค่อยดีเท่าไหร่ จึงพยายามเลี่ยงไปใช้ยาที่ผ่านตับน้อยกว่า นั่นคือ lorazepam นั่นเอง
ที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งที่จะฝากน้อง ๆ และเพื่อนแพทย์ทั้งหลาย เมื่อพบผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องพยายามพูดคุย และเยี่ยมเคสบ่อย ๆ เนื่องจาก การที่เราดูแลผู้ป่วยมาก ๆ ผมว่าช่วยเรื่องของ Interpersonal contact ได้ดี ต้องคอยให้กำลังใจ พูดเสียงดังฟังชัด สบตา เพื่อสร้างความมั่นใจและลดความวิตกกังวลแก่ผู้ป่วย รวมถึง หมั่นบอกเวลาสถานที่แก่ผู้ป่วย เพื่อลดความสับสน
ปล. บทความนี้ อาจจะไม่เหมาะกับบุคคลทั่วไป ( คือ อาจจะงงกันได้ ) เอาเป็นว่าบุคคลทั่วไป ที่รู้ว่าตัวเองมีปัญหา เรื่องการติดสุรา และมีอาการแบบที่กล่าวมา หรือ ญาติที่มีผู้ป่วยกลุ่มนี้อยู่ในบ้าน เราสามารถรักษาและเลิกเหล้าได้อย่างถาวร ไม่ต้องกลัว ไม่ต้องอาย เพราะถ้ายิ่งปล่อยไป สุขภาพร่างกายจะยิ่งแย่ ลามไปเป็นตับแข็ง มะเร็งตับ จะรอไปรักษาตอนนั้นก็คงสายและเสียค่าใช้จ่ายมาก สู้รักษาตั้งแต่แรกน่าจะดีที่สุดครับ
มีความสุขกับปีใหม่ไทยกันนะครับ
ผู้ป่วยรายนี้ นอนรพ.มา 2-3 วันแล้วด้วยเรื่องอุบัติเหตุ แต่ที่ยังไม่สามารถให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้นั้น เนื่องจากปกติ ผู้ป่วยดื่มสุรามาก ดื่มทุกวัน แล้วทุกครั้งที่หยุดดื่มก็จะมีภาวะอาการลงแดง มีทั้งสับสนพูดจาไม่รู้เรื่อง ไปจนถึงมีอาการชัก ซึ่งชักบ่อยครั้งมาก จนทางญาติเห็นเป็นเรื่องปกติ ก็ปล่อยให้ชักต่อไป พอได้ดื่มสุราต่อ อาการก็กลับมาดีขึ้นเสมอ ครั้งนี้ก็เช่นเดียวกัน มีอาการชักในวอร์ด จนได้ยาฉีดระงับการชัก (Valium 10 mg iv แต่อย่าลืมหาสาเหตุของอาการชักแบบอื่นด้วยนะ เช่น Hypoglycemia หรือภาวะน้ำตาลต่ำ ที่พบบ่อย รวมถึงในกลุ่มผู้ป่วยขาดสุราเช่นกัน เพราะถ้าน้ำตาลต่ำ ต้องให้น้ำตาลกับผู้ป้วยด้วย ไม่ยังงั้นอาการชักก็จะไม่ดีขึ้น ).
แน่นอนว่าหลังจากได้ยาฉีดไปปั้ป อาการชักหยุดลง แต่ปัญหาที่ตามมา ( จากการฟังพี่พยาบาลเล่าเคส ) คือผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่ายไม่อยู่นิ่ง พูดจาไม่รู้เรื่อง เห็นภาพหลอน แล้วปัญหามันอยู่ที่ตรงไหน ( นั่นซิ เพราะตอนเราเรียนเป็นนักศึกษาแพทย์ เรารู้แค่เพียงว่าการรักษาภาวะ alcohol withdrawal คือการให้ยากลุ่ม Benzodiazepine ...... แล้วก็หยุดแค่นั้น 555 แต่ที่พวกเราเอง หรือ น้อง ๆ เอง ยังไม่รู้ คือ เรื่องการปรับยาเพื่อถอนพิษสุรา )
ตอนผมเจอครั้งแรก ๆ ผมก็งงว่า อ้าวแล้วเราจะทำอย่างไงต่อ ตามประสาเด็กไม่ฉลาด ( T^T ) เจอเคสแรกตอนปีก่อน ก็รีบเปิดหนังสือ นั่นทำให้ผมรู้จักวิธีการปรับยาแบบ symptom-trigger regimen alcohol withdrawal syndrome และ แบบ Fixed schedule regimen แต่ละคนก็มีวิธีคิดหรือแนวทางการรักษาที่แตกต่างกัน แต่สำหรับผม ผมชอบที่จะใช้วิธีการรักษาแบบแรกมากกว่า คือให้ยาและปรับยา โดยดูตามอาการเป็นหลัก เพราะถ้าเราให้ยาแบบ Fixed dose ถ้าคนไข้มีอาการน้อย แต่ปริมาณการให้ยา มากเกินไป อาจทำให้ผู้ป่วยหลับลึกได้ แล้วอาจมีอาการหยุดหายใจตามมาได้ ดังนั้นถ้าไม่ได้ติดตามดูแลผู้ป่วยดีพอ อาจมีปัญหาได้
วิธีการปรับยาโดยดูตามอาการ โดยเราจะประเมินอาการทั้งหมด 7 ข้อ คือ เหงื่อออก , สั่น , วิตกกังวล , กระสับกระส่าย , อุณหภูมิร่างกาย , ประสาทหลอน , การรับรู้เวลา สถานที่ บุคคล โดยแต่ละข้อก็จะมีประเมินความรุนแรงแบ่งเป็นระดับ 1-4 โดยเมื่อเราได้แต้มรวมของ alcohol withdrawal score เราก็ตั้งเป็นระดับ เช่น <5 , 5-9 , 10-14 , >/= 15 แต่ละระดับ ก็จะมีการปรับยาที่แตกต่างกัน
รายละเอียดมีค่อนข้างมาก เอาง่าย ๆนะครับ ถ้าผู้ป่วย มาด้วยอาการชักจากภาวะขาดสุรา (โดยต้องตัดสาเหตุอื่นออกไปก่อน)
1. รีบให้ยาระงับอาการชักแก่ผู้ป่วย เช่น valium 10 mg IV ก่อน ในกรณีที่ชักซ้ำ อาจให้ซ้ำได้
2. ต่อ น้ำเกลือที่มีส่วนประกอบของน้ำตาล เช่น 5% D/N/2 เนื่องจากถ้าเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่ติดสุรามักมีปัญหาน้ำตาลต่ำได้
3.Thiamine หรือวิตามินบี1 ซึ่งจะเป็นตัวช่วยให้ร่างกายสามารถนำน้ำตาลไปใช้ได้ ซึ่งมักขาด ในกลุ่มผู้ป่วยที่ดื่มสุราเรื้อรังเช่นกัน เนื่องจากดูดซึมได้น้อย เรามักจะให้ Thiamine 100 mg IV วันละครั้ง 3 วันติดกัน (สำคัญมากนะครับ ไม่อย่างนั้นผู้ป่วยอาจจะมีภาวะขาด B1 ซึ่งเราเรียกว่า Wernicke-Korsakoff syndromeได้)
4.เมื่อผู้ป่วยเริ่มรู้สึกตัว ให้ประเมินตาม alcohol withdrawal score เพื่อเป็นแนวทางในการปรับยา ถ้าเป็นกลุ่มที่รุนแรงถึงขั้นชัก หรือมีอาการกลุ่ม hallucination หรือประสาทหลอน อาจพิจารณาเริ่ม high dose คือ Ativan ( lorazepam 0.5 mg) 2 tab oral ทุก 6 ชั่วโมงเป็นอย่างน้อย แล้วถ้าดีขึ้น ค่อยๆ ปรับลดยาลง ทุก 3-5 วัน
5. อย่าลืมกลุ่มยาบำรุงอย่างอื่นเช่น MTV , Folic ด้วยนะครับ
แล้วก็เคยมีคนถามผมว่า ทำไมเราถึงไม่ใช้ diazepam เป็นตัวยาทานต่อเนื่อง ในระหว่างปรับยา จริง ๆ แล้ว มันก็ไม่ได้มีปัญหาหรอกครับ เพียงแต่ คนที่ติดสุราเอง การทำงานของตับไม่ค่อยดีเท่าไหร่ จึงพยายามเลี่ยงไปใช้ยาที่ผ่านตับน้อยกว่า นั่นคือ lorazepam นั่นเอง
ที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งที่จะฝากน้อง ๆ และเพื่อนแพทย์ทั้งหลาย เมื่อพบผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องพยายามพูดคุย และเยี่ยมเคสบ่อย ๆ เนื่องจาก การที่เราดูแลผู้ป่วยมาก ๆ ผมว่าช่วยเรื่องของ Interpersonal contact ได้ดี ต้องคอยให้กำลังใจ พูดเสียงดังฟังชัด สบตา เพื่อสร้างความมั่นใจและลดความวิตกกังวลแก่ผู้ป่วย รวมถึง หมั่นบอกเวลาสถานที่แก่ผู้ป่วย เพื่อลดความสับสน
ปล. บทความนี้ อาจจะไม่เหมาะกับบุคคลทั่วไป ( คือ อาจจะงงกันได้ ) เอาเป็นว่าบุคคลทั่วไป ที่รู้ว่าตัวเองมีปัญหา เรื่องการติดสุรา และมีอาการแบบที่กล่าวมา หรือ ญาติที่มีผู้ป่วยกลุ่มนี้อยู่ในบ้าน เราสามารถรักษาและเลิกเหล้าได้อย่างถาวร ไม่ต้องกลัว ไม่ต้องอาย เพราะถ้ายิ่งปล่อยไป สุขภาพร่างกายจะยิ่งแย่ ลามไปเป็นตับแข็ง มะเร็งตับ จะรอไปรักษาตอนนั้นก็คงสายและเสียค่าใช้จ่ายมาก สู้รักษาตั้งแต่แรกน่าจะดีที่สุดครับ
มีความสุขกับปีใหม่ไทยกันนะครับ
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น