หมอสามัญประจำบ้าน

ทิ้งช่วงกับงานเขียนไปนาน ครั้งนี้ได้แรงบันดาลใจจากการดูภาพยนตร์ Brain on fire เรื่องย่อ เป็นเรื่องราวชีวิตของ Susannah Canalan นักข่าวสาวที่ USA อายุ 24 ปี วันร้ายคืนร้าย เธอเริ่มมีอาการเดี๋ยวร้องไห้ เดี๋ยวหัวเราะ หรือมีอาการแสดงคล้ายกับคนที่ถูกผีเข้าสิง ไม่สามารถควบคุมตนเองได้ ทำมือเท้าแปลกๆ หลังจากนั้นเริ่มมีหูแว่ว หวาดระแวง คิดว่าพ่อแม่หรือคนอื่นๆ จะเข้ามาทำร้าย พฤติกรรมที่ไม่ปกติ และอารมณ์ขึ้นๆ ลงๆ ทำให้แพทย์วินิจฉัยว่าเธอเป็นผู้ป่วยจิตเภท หรือ Schizophrenia ซึ่งยังไม่ทราบสาเหตุหรือวิธีการรักษา แต่ด้วยความที่พ่อแม่ของเธอ ไม่ยอมแพ้และไม่เชื่อว่าคนที่มีสุขภาพกายและจิตที่ดีอย่าง Susannah จะเป็นโรคจิตเภท จึงทำให้พบกับนายแพทย์ Souhel Najjar ซึ่งได้ค้นพบวิธีเล็กๆ ที่ยืนยันว่าเธอไม่ได้เป็นโรคจิตเภท แต่เป็นโรคความผิดปกติของสมอง โดยใช้วิธีการตรวจโดยให้เธอวาดรูปนาฬิกา ซึ่งเธอเขียนตัวเลขทั้ง 12 ตัวไว้ทางฝั่งขวาหมด แต่ฝั่งซ้ายว่างเปล่า ( แสดงถึงการมีภาวะ Visual neglect ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของเนื้อสมองฝั่งขวา ทำให้ละเลย visual field ด้านซ้าย ) หลังจากนั้นจึงนำมาสู่การทำ brain biopsy ทำให้ทราบ

เชื่อว่าในชีวิตของการเป็นหมอ น้องๆ น่าจะต้องเจอ เด็กผู้ชายมาปรึกษาเรื่อง มีเต้านม ซึ่งผมก็เคยเจอ เราจะมีแนวทาง หรือวิธีการ approach คนไข้อย่างไรบ้าง ก่อนอื่นต้องทำความเข้าใจก่อนว่า Gynecomastia ในผู้ชาย แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มคือ 1.Physiologic gynecomastia 2.Nonphysiologic gynecomastia 🎯 Physiologic gynecomastia   ตามปกติแล้วจะพบได้ใน 3 ช่วงอายุ ( Trimodal age distribution )  1. Newborns : เกิดจาก transplacental transfer of maternal estrogen ซึ่งจะหายภายใน 4 สัปดาห์ 2. Adolescents : พบในช่วงอายุ13-14 ปี ( Tanner 3-4 ) จะหายไปภายในระยะเวลา 6 เดือนถึง 2 ปี ซึ่งสามารถอธิบายได้จาก - increased Estradiol concentration - Lagging free testosterone production - increased tissue sensitivity to normal levels of estrogen 3. Men > 50 ปี ซึ่งมีสาเหตุมาจาก decreasing free testosterone levels ***แต่ถ้าเมื่อใดก็ตามเรา follow up คนไข้วัยรุ่นนานมากกว่า 2 ปี เราจะเรียกว่า "Persistent pubertal gynecomastia" หรืออายุมากกว่า 17ปี ต้องมองหาสาเหตุที่เป็น 🎯 Nonphysiologic gynecomastia เช่น  1. Me

ต่อเรื่องของ "นม" เพื่อไม่ให้ขาดช่วง เป็น Case ที่เจอตอนเทรนที่ศิริราชเช่นกัน อาจมีการเสริมแต่งบ้าง เพื่อให้ไม่ยากจนเกินไป  เด็กผู้หญิงอายุ 7 ปี 6 เดือน มาปรึกษาด้วยเรื่อ งมีหน้าอกโตมาประมาณ 8 เดือน โตขึ้นเรื่อยๆ ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ตามองเห็นปกติ ไม่มีภาพซ้อนหรือเดินเซ ไม่มีปวดศีรษะ ปฏิเสธศีรษะกระแทกหรือติดเชื้อในสมอง Wt 42 kg ( > P97 ), Ht 136 cm ( > P 97) Breast : Tanner III 5.5*7 cm in diameter both sides Genitalia : pubic hair Tanner III Neuro : normal Film Bone age : 11 ปี  Growth chart : Provisional diagnosis + further investigation ? Precocious puberty  อยากที่ได้เคยกล่าวไป ผู้ป่วยรายนี้มีทั้ง 2nd sex characteristic + Growth spurt + Advanced bone age ซึ่งเข้าได้กับ Precocious puberty  หลังจากนั้นเราจำเป็นต้องแยก ว่าเป็น Gonadotropin dependent ( Central precocious puberty ) หรือ Gonadotropin independent ( Peripheral precocious puberty ) โดยการทำ LHRH stimulation test ต่อ  ดังนั้นสิ่งที่น้องต้องทำคือ ตรวจร่างกายให้ละเอียด ทำgrowth chart ย้อนหลัง และ film bo

ว่ากันด้วยเรื่องของ นม นม นม และนมต่อ เรื่องที่ 2 อันนี้เป็นเคสที่เจอตอนเทรนที่โรงพยาบาลศิริราชครับ Case เด็กหญิงอายุ 1 ปี 5 เดือน มาด้วยหน้าอกข้างซ้ายโตมา 2 เดือนก่อน มาโรงพยาบาล มารดาสังเกตุขณะอาบน้ำ ไม่มีขนตรงบริเวณรักแร้และอวัยวะเพศ ไม่มีเลือดออกทางข่องคลอด แต่มารดาสังเกตุว่าลูกตัวสูงขึ้นเร็ว Vital sign : HR 117/min, BP 86/51 mmHg, RR 25/min, Wt 11kg ( P 50-75 ), Lt 83.2 cm ( P 75 ), HC 46 cm ( P 50 ) GA : Active, no hyperpigmentation, no dysmorphic features Breast : Breast tissue 2*2 cm in diameter Lt side , no discharge, not tender, no redness Genitalia : Pubic hair tanner I Other : no axillary hair Neuro : normal Film Bone age : 1 ปี 6 เดือน **เวลาเจอคนไข้ที่มา present ด้วย breast development ก่อนวัยที่ควรจะเป็น ( 8-13 ปี ) สิ่งแรกคือต้องแยกก่อนว่าเป็น precocious puberty หรือไม่ โดยดูว่ามีการ development ของ 2nd sexual characteristics เช่น pubertal development, Tanner pubic hair อื่นด้วยหรือไม่ มีGrowth spurt หรือไม่ และมี Advance bone age หรือไม่  เพราะฉะนั้น ถ้าเจอคนไข้ที่มาด้

พอดีมีน้องที่รู้จักได้ปรึกษาเคสนี้มา จริงๆ ไม่ยากแต่ก็น่าสนใจและเจอได้เรื่อยๆ (ซึ่งก็ต้องยอมรับว่า เวลาน้องๆ intern เจอเป็นครั้งแรกก็จะแอบตกใจ  brain block และให้คำแนะนำได้ไม่ถูกต้องกัน ) ดังนั้น หัวข้อนี้อาจจะเป็นหัวข้อสั้น ๆ แต่น่าจะช่วยน้องๆ หลายคน เมื่อเจอคนไข้จริงๆ Case เด็กอายุ 5 วัน มารดาพามาปรึกษาด้วยเรื่องเต้านมโตทั้ง 2ข้าง และมีน้ำนมไหลออกมา  ( อันนี้ไม่ใช่รูปของคนไข้นะ เนื่องจากไม่ได้ขออนุญาตจากคนไข้โดยตรง ก็เลยเลือกจาก internet แบบชัดๆ ไปเลย 555) คุณแม่กังวลคิดว่าจะเป็นหนอง เลยบีบเต้านมของลูกจนแดงช้ำ แต่ไม่ได้ทำให้ก้อนยุบลง จึงมาที่โรงพยาบาล Breast enlargement of the newborn & Witch's milk ภาวะที่เด็กทารกแรกเกิดมีเต้านมที่โต บางครั้งมีน้ำนมไหลออกมาจากเต้านมทั้ง 2 ข้าง นั่นเป็นผลมาจาก Maternal estrogen ซึ่งจริงๆ แล้ว เราพบ breast enlargement ได้ในเด็กแรกเกิด ถึง 70% ซึ่งก็จะมีขนาดแตกต่างกันไปตามระดับฮอร์โมน estrogen ของมารดา แต่โดยส่วนใหญ่ที่เราพบ มักเป็น breast bud ขนาดเล็กประมาณ 1-2 เซนติเมตร ซึ่งลักษณะของก้อนจะแข็งและเจ็บ แตกต่างจาก gynecomastia ในเด็กโต โดยหลังคล

กลับมาเขียน blog ต่ออีกครั้ง จริงๆ มีหลายหัวข้อที่อยากเขียนมาก ก็จะพยายามคัดเลือกมาเขียนเป็นระยะนะครับ พอดีเจอเคสหนึ่งที่รพ. จริงเป็นเคสไม่ยาก แต่น้องๆ ก็หลุดการวินิจฉัยที่ถูกต้องบ่อยครั้ง Case เด็กผู้ชายอายุ 5 ปี มาด้วยอาการปวดท้องมาก อาเจียนมาก ร่วมกับมีผื่นที่ขา 2 ข้าง ดังรูป Henoch-Schonlein Purpura ❤️ถือเป็นโรค common vasculitis ของเด็กอายุ 3-10 ปี เกิดจากการที่ร่างกายสร้าง IgA มา deposit ที่ small vessels ❤️โดยจะมี organ ที่ involve หลักๆ คือ Skin, GI, kidney, Joint 👉Skin : Palpable purpura โดยจะเริ่มต้นจาก pink macules หรือ Wheal หลังจากนั้นจะถูกเปลี่ยนแปลงเป็น Petechiae, raised purpura, large ecchymoses โดย lesion จะขึ้นแบบ symmetric และ Gravity-dependent areas (lower extremities) และ บริเวณที่เป็น pressure points เช่น buttocks ด้วย นอกจากการพบ purpura แล้ว เราอาจจะพบเป็น subcutaneous edema ที่บริเวณ dorsal surface  ของมือเท้า รวมถึง periorbital area, lips, scrotum รวมถึง scalp 👉Joint : พบได้75% เป็นได้ทั้ง arthritis และ arthralgias โดยเป็น Oligoarticular, พบบ่อยที่ lower ext

ช่วงนี้ นอกจาก Dengue ที่มีความวุ่นวาย leakage กันมากมาก shock บ้าง พอใกล้พ้น critical phase ก็ดัน bleed และที่สำคัญทุกเคส ใหญ่บึ้มกันทุกคน เห้อ!!!! ( จบสถิติ DSS 5 เคส -> Death 1, Refer 2, รอด 2 ) ส่วนที่เหลือก็ Pneumonia กันหนักหน่วง เอากันเข้าไป โชคดีได้ High flow มาใช้ทันเวลา แต่......มีอยู่เครื่องเดียว แบ่งๆ กันใช้ทีละคนนะลูก  โชคดีที่มีเคสอื่นๆ มาให้ได้ทบทวนความรู้กันบ้าง ไม่ยาก แต่น้องมักจำกันไม่ได้ วันนี้เลยถือโอกาส ทบทวนความรู้เรื่อง Neonatal conjunctivitis Case Newborn อายุ 7 วัน เริ่มมีขี้ตาเป็นหนองเหลืองเขียว ที่ตาทั้งสองข้างมา 1 วัน หนังตาบวมแดง  ☝เนื่องจากผู้เขียนลืมถ่ายรูปมา เลยขออนุญาตใช้รูปของเว็ปอื่นมานะครับ เมื่อเราพบเด็กแรกเกิดที่มีปัญหา conjunctivitis Differential diagnosis ที่ต้องคิดถึง 🎯 Chemical conjunctivitis : สาเหตุเกิดจากการใช้ยาหยอดตา ที่เจอบ่อยจะเป็นกลุ่ม AgNO3 ที่หยอดตาหลังคลอด เพื่อป้องกันการเกิด Ophthalmia neonatorum พวกนี้มักจะเกิดภายใน 24-36 ชั่วโมงหลังคลอด แต่เนื่องจาก ร.พ.ส่วนใหญ่จะเปลี่ยนไปใช้พวกantibiotic ointment ซึ่งไม่ทำให้เกิดcomplication

น้องๆ หลายคนกังวลใจเกี่ยวกับเรื่องของการให้ sedation ในเด็ก วันนี้ก็เลยถือโอกาสอธิบายความรู้นิดๆหน่อยๆ พอให้ manage คนไข้เบื้องต้นได้  ก่อนที่จะให้ Sedation ผู้ป่วย เราต้องรู้ก่อนว่า เราต้องการระดับการ sedation แบบไหน เช่น 😷 Minimal sedation เป็นลักษณะของการคลายความวิตกกังวล โดยที่การตอบสนองต่อคำพูดได้ แต่ช้ากว่าปกติ ไม่มีผลต่อ Airway, Breathing, Circulation ซึ่งเราอาจจะเลือกใช้ในหัตถการที่ต้องการความร่วมมือของผู้ป่วยด้วย เช่น การเย็บแผลในเด็ก, การทำ I&D, LP แต่เราต้องให้local analgesia ร่วมด้วย, การตรวจCT or MRI, แม้กระทั่งการเจาะเลือดในเด็กที่มีความเสี่ยงspell เช่น ❤️Midazolam หรือ Dormicum ที่น้องๆ รู้จักกันดี โดย dose 0.05-0.1mg/kg/dose (maximum 0.4-0.6mg/kg/dose) เป็นยาที่ออกฤทธิ์เร็ว (short acting benzodiazepine) ให้ได้ทั้ง IV&IM โดย onset ภายใน 2-3 นาที ส่วนDuration 45-60 นาที ถ้าหวังค่ระดับ minimal sedation ควรให้ dose ต่ำๆ เพราะอาจมีภาวะแทรกซ้อนทั้ง Respiratory depression, Hypotension, Renal failure และ congestive heart failure ❤️Chloral hydrate ถือเป็น sedation ที่ค

จริงๆ ช่วงนี้เหนื่อยและอ่อนเพลีย ไม่มี idea จะเขียนเรื่องเท่าไหร่ แต่พอดีมีเคสเข้ามา ก็เลยพยายามลองเขียนดูสักหน่อยครับ  หลายครั้งเวลาราวน์วอร์ดกับน้องๆ สิ่งหนึ่งที่เป็นปัญหาบ่อยครั้ง คือ น้องๆเมื่อเห็น ผล Culture ขึ้นเชื้อ น้องๆ ก็จะไปมอง susceptibility test และดูว่า sense กับยาอะไร แล้วก็เลือก Antibiotic ที่ผลรายงานว่า sense กับล่าสุดเคสผู้ป่วยหญิงที่เป็น Immunocompromised host มาด้วย UTI และเมื่อทราบผลว่าเป็น E.Coli ที่ resist ต่อ Cephalosporin แต่ sense ต่อ Amoxy/Clav นั่นก็บ่งบอกว่าเป็น ESBL + แต่น้องเห็นว่า sense กับ Quinolone น้องจึงปรับ antibiotic เป็น Ciprofloxacin ? ผมจะอธิบายคร่าวๆเกี่ยวกับ ESBL. นะครับ ESBL = Extended-Spectrum beta-lactamase ซึ่งเป็นenzyme ที่มักพบในเชื้อกลุ่ม gram negative bacilli เช่น  E.coli, Klebsiella, Enterobacteriacae ซึ่งenzyme ตัวนี้จะทำลาย extended spectrum cephalosporin ไม่ว่าจะเป็น Ceftriaxone, Cefotaxime, Ceftazidime และ Enzyme ตัวนี้สามารถถูกยับยั้งด้วย Beta-lactamase inhibitor แต่ BL/BI ไม่สามารถกำจัดเชื้อได้ ยกเว้น Piperacillin/Tarzobactam An

เนื่องจากได้มีโอกาสทำแนวทางการดูแลและคัดกรองเด็กที่มีปัญหาภาวะซีดที่โรงพยาบาล จึงขอโอกาสแชร์ข้อมูลที่อาจจะเป็นประโยชน์กับผู้อื่นบ้าง แต่หากมีข้อมูลใดที่ผมพิมพ์ผิดไปหรือไม่ถูกต้อง สามารถแจ้งได้เลยครับ ผมจะได้เรียนรู้ด้วยครับ ตาม guideline in child health supervision 2557 จะมีการคัดกรองภาวะซีดตอนช่วงอายุ  -อายุ 6 เดือน - 12 เดือน --> Hb 10 gm/dl, Hct 30% -อายุ 3 ปี - 6 ปี --> Hb 11 gm/dl, Hct 33 % -อายุ 11 ปี - 21 ปี --> Hb 11.5 gm/dl, Hct 35 % (ช่วงอายุนี้เราจะตรวจคัดกรองเมื่อเป็นวัยรุ่นหญิงที่มีประจำเดือน, ภาวะขาดสารอาหาร, กินอาหารมังสวิรัติ) เมื่อคัดกรองเจอความผิดปกติ ต้องส่งพบแพทย์ ซึ่งแพทย์จำเป็นต้องประเมินผู้ป่วย ทั้งเรื่องของ growth assessment, BW, Height, Nutritional status, ประวัติบิดามารดา การฝากครรภ์ และตรวจเลือดเพื่อประเมินสาเหตุเบื้องต้น เช่น CBC (Hb,Hct,MCV), Reticulocyte count และPeripheral blood smear  กรณีที่ไม่แน่ใจว่าเป็นอะไร เราอาจพิจารณา Therapeutic trial โดยการให้ Fe supplement  🎯 Fer-in-sol (15mg of elemental Fe/0.6ml )  🎯 Eurofer ( 10mg of elemental Fe/

เพื่อนๆ เคยบ้างไหมที่อยากจะเขียน หรืออยากจะแชร์เรื่องบางอย่าง ที่เราอยากเขียนมันมาก แต่เราไม่เขี่ยวชาญด้านนั้น ( ก็คนมันอยากเขียนอ่ะ ) เอาเป็นว่าผมจะเขียนไปก่อน แล้วถ้าใครที่ได้อ่านแล้วคันปากอยากแก้ บอกผมได้เลย ผมจะเรียนรู้ด้วย 555 ผมจะเขียนในกรณีของผู้ป่วยเด็กนะครับ อาจจะมีบางอย่างที่อาจจะต่างจากของผู้ใหญ่บ้าง  DKA ( Diabetic Ketoacidosis ) กลไกหลักของการเกิด DKA :  1.เกิดจากการที่ร่างกายขาด insulin ทำให้ไม่สามารถดึง glucose เข้ามาใช้เป็นพลังงานได้ ร่างกายจึงตอบสนองโดยการสร้างน้ำตาลเพิ่มมากขึ้นผ่านกระบวนการ glycogenolysis และ gluconeogenesis ซึ่งจะทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดเพิ่มมากขึ้น--> diabetic 2.ต่อให้น้ำตาลสูงขึ้น ร่างกายก็ใช้ประโยชน์ไม่ได้อยู่ดี ดังนั้น ร่างกายจึงหาพลังงานจากอย่างอื่น นั่นก็คือไขมัน เกิดกระบวนการ lipolysis และเกิดกระบวนการสร้าง ketone ขึ้น(ketogenesis)--> Keto 3.แน่นอนว่าการสลายไขมัน สิ่งที่เกิดตามมาคือ hypertriglyceridemia และ free fatty acid ที่เพิ่มขึ้น ยิ่งทำให้เกิดภาวะ acidosis เพิ่มขึ้น--> acidosis 4.เมื่อมีน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น ก็ยิ่งขับออกทางปัสสาว

4. Pneumococcal vaccine วัคซีนนี้อาจจะทำให้น้องหลายคนสับสนกับการฉีด แต่มันเป็นวัคซีนที่สำคัญมากๆ อีกวัคซีนหนึ่งเลย พี่จะพยายามเขียนให้ดูเหมือนง่ายนะครับ 5555 วัคซีนนี้มี 2 ชนิด คือ ❤️ pneumococcal conjugate vaccine ไว้ฉีดในเด็กที่อายุน้อยกว่า 2 ปีได้ ซึ่งก็มี 2 ยี่ห้อที่ควรรู้จัก 💪 Synflorix : มี 10 สายพันธุ์  💪 Prevnar 13 : มี 13 สายพันธุ์  ต่างยี่ห้อก็มีข้อดีที่นำเสนอแตกต่างกัน เอาเป็นว่าไม่พูดถึงเพราะไม่ได้ค่าโฆษณา 555 พี่ว่าเอาตามความพอใจ และสตางค์ในกระเป๋าพ่อแม่เป็นสำคัญไว้ก่อน ดีสุด ❤️ pneumococcal polysaccharide vaccine ซึ่งจะมี 23 สายพันธ์ุ และจะฉีดให้ในเด็กที่อายุ > 2 ปี ***นี่คือสิ่งที่น้องๆ ควรจะทราบ คือ กลุ่มผู้ป่วยแบบไหนที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ pneumococcus และต้องรีบ promote การให้วัคซีน :  😷 Immunocompletent : Chronic heart disease, Chronic lung disease, DM, CSF leakage, Cochlear implant 😷Functional or anatomic asplenia รวมถึงกลุ่ม Sickle cell disease or hemoglobinopathies 😷 Immunocompromised host : HIV, Chronic kidney disease, Nephrotic syndrome, immunodefi

แอบดีใจที่น้องๆ หลายคนให้ความสนใจเรื่องของวัคซีนกันมากขึ้น มีไลน์ถามกันเยอะขึ้น เอาเป็นว่าพี่จะพยายามตอบ ถ้าอะไรที่พี่ไม่แน่ใจ เดี๋ยวไปถามผู้รู้เพิ่มเติมให้นะครับ 5555 รอบที่แล้ว EPI vaccine ตั้งใจเขียนให้น้องๆ intern กับน้องนศพ. ต่อไปนี้ก็ถือเป็นความรู้ประดับบารมีแล้วกันนะครับ คือ Optional vaccine 1. Influenza vaccine ล่าสุดมีการปรับวัคซีนให้เป็น 4 สายพันธ์ุ คือ influenza A 2 สายพันธุ์ และ B 2 สายพันธุ์ ซึ่งต่างจากเดิมมี B แค่ 1สายพันธุ์ ซึ่งการเปลี่ยนแปลงนี้เป็นเรื่องที่ดี เนื่องจากเราทราบกันดีอยู่แล้วว่า Influenza A ที่บรรจุในวัคซีน ต่อให้ติดเชื้อ strain ที่ไม่อยู่ในวัคซีน ก็ยังสามารถ cross reaction กันได้ครับ ต่างกันกับ Influenza B ซึ่งมีแค่ 2 strain คือ Victoria กับ Yamagata แล้วก็ไม่ cross reaction กันด้วย เพราะฉะนั้นถ้าเป็นแบบ trivalent ของเดิม ก็มีโอกาสพลาดท่าต่อ influenza B ได้  โดยเราจะเริ่มฉีดในเด็กที่อายุมากกว่า 6 เดือนขึ้นไป ฉีด 2 เข็มแรกห่างกัน 4 สัปดาห์ หลังจากนั้นสามารถฉีดได้ทุก 1ปี ในเด็กที่อายุน้อยกว่า 9 ปี ถ้ามากกว่า 9 ปี ให้ฉีดปีละเข็มครับ, ขนาด dose ให้ 0.25 ml im

6. Polio vaccine OPV เป็นวัคซีน Polio แบบหยอดทางปาก ซึ่งจะให้หยอดตอน 2-4-6-18 เดือน และ 4-6 ปี ทั้งหมด5 หยอด ซึ่งแต่ก่อน polio vaccine แบบหยอดมีทั้งหมดสามสายพันธ์ุ แต่เมื่อปี 2016 ได้มีการ switch จาก 3 สายพันธุ์เหลือเพียง 2 สายพันธุ์ โดยตัดสายพันธุ์ที่ 2 ออก เนื่องจากทาง WHO ตรวจไม่พบ Polio type 2 ตั้งแต่ตุลาคม ปี1999 ซึ่งการตัดสายพันธุ์ที่ 2 ออกนั้น ข้อดีคือ เราสามารถลดการเกิด vaccine-derived poliovirus circulation (VDPV) และ Vaccine associated paralytic poliomyelitis (VAPP) ซึ่งทาง WHO ก็ไม่วางใจ Polio type2 ว่าอาจจะกลับมาได้ จึงดักทางโดยการให้ฉีดIPV อย่างน้อย 1 เข็ม หลังอายุ 14 week ซึ่งของประเทศไทยเองได้จัดให้ฉีดพร้อมหยอด OPV รอบอายุ4 เดือนครับ  ดังนั้น เราจะให้ OPV ตอน 2, 4(+IPV), 6, 18 เดือน และ 4-6 ปีครับ ปล. อย่างไรอย่าลืมติดตามการเปลี่ยนแปลงนะครับ แว่วว่า WHO ตรวจไม่พบสายพันธุ์ที่ 3 ตั้งแต่ พฤศจิกายน 2012 และมีการวางแผน eradicate & endgame 2019-2020 นะครับ 7. MMR vaccine น้องๆ มักชอบถามกันอยู่เสมอว่า MMR เข็มแรกฉีดเมื่อไหร่กันแน่ 9 เดือน หรือ12 เดือน  จริงๆ จะบอกว่าแบบไหนก

4. HBV vaccine   เหมือนที่ทุกคนทราบกันเราจะฉีด แรกเกิด-2เดือน-6เดือน แต่มีการปรับเพิ่มตอน 4 เดือน เพราะทางกระทรวงจับรวมกับ DTP เด็กจะได้ไม่ต้องเจ็บตัว 2 ครั้ง ก็เลยพัฒนาเป็น 0-2-4-6 เดือน  แต่ก็แอบมีข้อแม้เล็กน้อย ถ้าเป็นเด็กpreterm ที่มีน้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2 kg อาจพิจารณาฉีดเพิ่มตอนอายุ 1 เดือน หลังจากนั้นฉีดตาม schedule ปกติ อีกอย่างที่น้องๆ สงสัยกันคือ กรณีที่คุณแม่เป็น hepatitis B carrier เราต้องทำอย่างไร กรณีที่คุณหมอสูติไม่ได้ตรวจ HBe Ag ซึ่งชอบมาก เพราะหมอเด็กอย่างเรา จะได้ไม่ปวดหัว 555, ถ้าHBs Ag + ทารกควรจะได้ HBV vaccine กับ HBIG ภายใน 12 ชั่วโมงแรกหลังคลอด, กรณีที่ไม่มี HBIG ให้ฉีด HBV vaccine เพิ่มตอน 1 เดือนครับ กรณีที่ไม่ได้ ANC และไม่มั่นใจ status ของมารดา สิ่งที่น้องจะต้องทำ คือตรวจ HBs Ag ของมารดา พร้อมกับฉีดHBV vaccine ภายใน 12 ชั่วโมงแรกให้ทารก ถ้าเกิดผลของมารดาเป็นบวก ให้ตามทารกมาฉีดHBIG ใน 7วันได้ครับ ***อย่าลืมเด็ดขาดคือ น้องๆ จะต้องนัดเด็กมาตรวจตอนอายุ 9-18 เดือน ดู HBs Ag และ Anti-HBs Ab เพราะการให้ HBIG prophylaxis ไม่ได้ป้องกันการถ่ายทอด Hepatitis B ได้ทั้ง

กำลังคิดว่าตัวเองจะเขียนเรื่องอะไรดี เผื่อทบทวนความรู้ให้ตัวเองด้วย 555 เลยคิดว่าเขียนเรื่องนี้อีกรอบแบบ update บ้างดีกว่า มาติดอาวุธหมอเด็กด้วยเรื่อง วัคซีน ดีกว่า 1.หลักการให้วัคซีนเบื้องต้น ปัญหาหลักที่ผมโดนถามจากน้องๆ มากที่สุดคือ การที่ผู้ป่วยมาผิดนัดวัคซีน ไม่ใช่ผิดธรรมดา แต่ผิดมาก หายไปหลายเดือนหลายปี ซึ่งตอนแรกผมมักจะให้คำแนะนำน้อง ๆ แบบง่าย ๆ ว่า ให้ฉีดเข็มถัดไปได้เลย โดยเข็มที่เหลือหลังจากนั้นให้เว้น interval ตามEPI program ของกระทรวงสาธารณสุข ยกเว้นเฉพาะบางวัคซีนที่มีข้อจำกัด เช่น DTP, Hib  และ Rotavacine ซึ่งบางครั้งมันจะนานมากในบาง interval  เราจะจบปัญหานั้นกัน ถ้าไม่อยากเสียเวลาไล่ interval ของ vaccine แบบเดิม เอาตารางนี้พกติดตัวกัน  เราจะฉีดเข็มที่ขาดไปทันที และนัดเข็มต่อไปได้เลยตามระยะเวลาที่เหมาะสม จำไว้ว่าไม่ต้องเริ่มต้นฉีดใหม่ นอกจากนั้นต้องคำนึงว่าผู้ป่วยยังมีความจำเป็นต้องได้วัคซีนนั้นอยู่หรือไม่ เช่น DTP เข็มที่ 4 ถ้าได้หลัง 4 ขวบ เข็มที่ 5 ไม่ต้องฉีด หรือ ถ้าอายุมากกว่า 7 ขวบ ไม่ต้องให้ DTP แต่ให้เปลี่ยนเป็น dT หรือ Tdap เลย แล้วก็ฉีดแบบ adolescent เลย  ส่วน Hib

หลังจากที่เราประเมินได้แล้วว่า ในเด็กแต่ละคนมี nutritional status ที่แตกต่างกันอย่างไร เราก็ต้องมาเพ่งเล็งว่า ผู้ป่วยได้รับพลังงานจากอาหารที่ทานเหมาะสมหรือไม่ ดังนั้น การให้ผู้ปกครองทำ food record แล้วนำมาประเมินผล เราก็จะได้ข้อมูลใกล้เคียงกับความเป็นจริงมากที่สุด รายการอาหารแลกเปลี่ยน (Food exchange)  โดยเราจะแบ่งอาหารออกเป็น 6 กลุ่ม 🎯 นม : โดยนม 1 ส่วน มีปริมาณ 240 ml มี CHO 12gm, Protein 8gm, Fat 0-8gm ขึ้นอยู่กับนมที่ทานว่าเป็นชนิดไหน เช่นถ้านมธรรมดา ก็จะมี Fat 8gm ในขณะที่นมพร่องมันเนยจะมี Fat 5 gm ส่วนนมขาดมันเนย ก็จะมี Fat 0-1gm ดังนั้นนม 1 ส่วน จึงให้พลังงาน 80-150 kcal  🎯 เนื้อ : เนื้อ 1 ส่วน จะได้เนื้อสุก 2 ช้อนโต๊ะ หรือประมาณ 30gm ส่วนเนื้อดิบ จะได้ 3 ช้อนโต๊ะ หรือประมาณ 40gm โดยจะมี protein 7 gm และมี Fat 0-8gm ตามรูปแบบของเนื้อที่รับประทาน ดังนั้น เนื้อ 1ส่วนจะได้พลังงาน 35-100kcal  👉 very lean meat : Fat 0-1gm , 35 kcal เช่นกลุ่มเนื้อปลา อกไก่ 👉 lean meat : Fat 3gm, 55kcal เช่นเนื้อไก่(ไก่อ่อน) 👉 medium fat meat : Fat 5 gm, 75kcal เช่นเนื้อหมู ไข่ไก่ (50gm/ฟอง)  👉 h

คนเราก็แปลก เวลาว่างมากไป ก็รู้สึกขี้เกียจไม่อยากทำอะไร วันนี้เป็นฤกษ์ดีในการเขียนบทความต่อ 555 (ปกติเป็นคนชอบบ่น อย่าว่ากันเลยนะ อิอิ)  คราวก่อนเราพูดกันถึงเรื่อง parameters ว่าเราจะวัดอย่างไร วันนี้เราก็จะนำข้อมูลเหล่านั้นมาแปลผล  ผอม   Parameters ที่เราใช้กันเพื่อประเมินความผอม มีหลายอย่าง เช่น %W/A : เราใช้เกณฑ์ 90, ลบทีละ 15 บอกภาวะ Acute malnutrition  👉 75-90% : first degree malnutrition 👉 60-74% : second degree malnutrition 👉 < 60%   : third degree malnutrition   ซึ่งเราจะใช้ประโยชน์จาก %W/A ในการประเมินภาวะ severe protein energy malnutrition เช่น ถ้า %W/A 60-80% ร่วมกับมีอาการบวม เราจะเรียกเป็น Kawashiorkor (เป็นภาวะที่ขาดโปรตีนอย่างรุนแรง ทำให้มีอาการบวมทั่วตัว ขาดพลังงาน แต่ไม่รุนแรงเท่า marasmus) แต่ถ้า%W/A < 60% โดยที่ไม่บวม เราจะเรียกเป็น Marasmus ( ขาดทั้งโปรตีน และขาดพลังงานอย่างรุนแรง กลุ่มพวกนี้จะไม่บวม แต่จะผอมแห้งติดกระดูกมากๆ)  Mid-arm circumference บางครั้งกลุ่มผู้ป่วย Kawashiorkor จะบวมมาก ทำให้การประเมินน้ำหนักอาจไม่น่าเชื่อถือ เราอาจใช้ parameter นี้มา