หมอสามัญประจำบ้าน

พบกันอีกครั้งนะครับ ช่วงบรรยากาศทางการเมืองค่อนข้างร้อนระอุ และล่าสุดก็จะมีการนัดออกไปชุมนุมรอบใหญ่อีกรอบ พี่ ๆ พยาบาลหลายคนในรพ.ก็เตรียมตัวออกไปชุมนุมกับคนอื่นด้วย ส่วนตัวผู้เขียนเองนั้น คงต้องทำงานดูแลผู้ป่วยต่อ ทำได้เพียงส่งกำลังใจไปให้นะครับ ด้วยความเป็นห่วงจึงอยากเขียนบทความเรื่องนี้ เพื่อให้คนที่อ่านได้มีความรู้เอาไปเพื่อป้องกันตัวเองต่อไป แก๊สน้ำตา เริ่มแรกพัฒนามาจากสารที่ทำให้มีการระคายเคืองทางเดินหายใจ ที่ใช้ในสมัยสงครามโลกครั้งที่ 1 สารนั้นคือ Chloroacetophenone หรือเรียกสั้น ๆ ว่า CN gas ต่อมาได้มีการพัฒฒนาตัวใหม่ ที่มีประสิทธิภาพในการระคายเคืองได้ดีกว่า และมีผลอันตรายต่อชีวิตน้อยกว่า คือ Orthochlorobenzylidenemalononitrile หรือเรียกสั้น ๆ ว่า CS gas (เป็นชื่อย่อของผู้คิดค้นสาร) นั่นคือแก๊สน้ำตาในปัจจุบันนั้นเอง โดยปกติตอนอุณหภูมิห้อง สารตัวนี้จะอยู่ในรูปแบบผง แต่ถ้าจะนำไปใช้งานจะต้องงเอาไปผ่านกระบวนการผสมกับสารต่าง ๆ จนออกมาเป็นลักษณะละอองฝอย ปัจจุบันมีการผลิด แก๊สน้ำตา ออกมา 3 ชนิด คือ แบบลูกกระสุนยิง แบบขว้าง หรือ แบบสเปร์ยพริกไทย ผลกระทบต่อร่างกาย 1.ดวงตา

สวัสดีครับ ห่างไปนานเลย วันนี้หาอะไรเดาสนุก ๆ กันต่อดีกว่านะครับ เคสหญิงอายุ 17 ปี มีผื่นแดงที่หน้ามาตั้งแต่เกิด ผื่นโตขึ้นเรื่อย ๆ เริ่มแรกผื่นแดงอมม่วงบาง ๆ ช่วยหลัง ๆ เริ่มนูนหนาขึ้นเล็กน้อย  ผู้อ่านสงสัยโรคใด และควรทำการรักษาแบบไหนดีครับ  เดี๋ยวช่วงเย็นจะมาเฉลยอีกเช่นเคยครับ . . . . . . มาเฉลยแล้วครับ ( ปล. รูปภาพนี้ได้ขออนุญาตผู้ป่วยแล้วนะครับ )  พอดีเคสนี้มีการวินิจฉัยมาก่อนหน้านี้แล้ว ผู้ป่วยเพียงแค่มาขอใบส่งตัวเพื่อไปรักษาต่อเนื่องที่ศูนย์โรคผิวหนังเท่านั้น คำตอบคือ : Port - wine stain หรือ Capillary malformation   โรคนี้เกิดจากการขยายตัวของ Capillary บริเวณ papillary dermis และชั้นบนของ reticular dermis ลักษณะผื่นจึงเป็นผื่นเรียบคล้ายปานสีแดงอมม่วง แต่เมื่ออายุมากขึ้น จะเกิด fibrosis รอบเส้นเลือดเหล่านั้น ทำให้ผื่นหนาขึ้นได้ ผื่นกลุ่มนี้จะโตตามตัว มักพบบริเวณใบหน้าและแขนขา โดยส่วนใหญ่ ไม่ต้อง investigation เพิ่ม ยกเว้นกรณีที่ Port-wine stain อยู่บริเวณใบหน้าที่เลี้ยงด้วยเส้นประสาทสมองคู่ที่ 5 แขนงที่ 1 ซึ่งมักจะสัมพันธ์กับการเกิด ความผิดปกติเส้นเลือดที่ Leptomeninges ของสมอ

สวัสดีอีกครั้งนะครับ ตอนนี้มีหลายเรื่องที่อยากจะเขียนลงบล็อก แต่เนื่องด้วยเวลาที่ไม่เอื้ออำนวยเท่าที่ควร เลยไม่สามารถมาลงบล็อกได้ทุกวัน เอาเป็นว่าถ้าว่างแล้วจะค่อย ๆ ลงไปเรื่อย ๆ นะครับ วันนี้มีSpot diag มาให้ดูอีกแล้ว เริ่มเลยนะครับ เพิ่งเจอผู้ป่วยเมื่อวาน สด ๆ ร้อน ๆ กันเลยครับ พอดีนั่งตรวจ OPD อยู่เลยได้เจอ ก่อนหน้านี้ก็เคยเจอแต่ในตำรา ^^ เคสชายอายุ 46 ปี มาด้วยปวดบริเวณนิ้วก้อยด้านขวามา4เดือน หลังจากนั้นปลายนิ้วก้อยมือขวาจึงค่อย ๆ คล้ำขึ้น จนดำที่ปลายนิ้ว ก่อนหน้านี้เคยมีปัญหาแบบนี้มาก่อน ที่นิ้วนางมือขวา และ นิ้วโป้งเท้าซ้าย จนต้องตัดนิ้วทิ้ง  ไม่ทราบประวัติโรคของตนเอง ไม่ดื่มสุรา แต่สูบบุหรี่มาประมาณ 30 ปี สูบวันละ 6 มวน  รูปนี้ถ่ายโดยขออนุญาตผู้ป่วยแล้วนะครับ คำถามคือ ท่านสงสัยโรคใดมากที่สุดในผู้ป่วยรายนี้ และ จะให้การรักษาอย่างไร  เดี๋ยวประมาณตอนเย็น ๆ ผมค่อยกลับมาเฉลยนะครับ . . . . . มาแล้วครับ 555 มาช้าไปหน่อยนะครับ ผู้ป่วยรายนี้ปลายนิ้วก้อยมือขวามีลักษณะของ Gangrene คิดว่าน่าจะเกิดจาก ischemia หรือการขาดเลือดไปเลี้ยง จึงคิดว่าหลัก ๆ น่าจะเป

ต่อจากเนื้อหาคราวก่อนนะครับ เมื่อเราทราบแล้วว่าผู้ป่วยรายไหนต้องปรึกษาแพทย์ศัลยกรรมประสาท รายไหนที่ไม่ต้องปรึกษา (อาจจะต้องปรึกษา แต่ไม่ใช่ในส่วนของการผ่าตัด) ซึ่งผู้เขียนเอง จะให้ความสำคัญในกรณีที่ผู้ป่วยเลือดออกในสมอง ในกรณีที่ไม่ต้องผ่าตัดนั้น แพทย์ทั่วไป ควรจะต้องรู้แนวทางการปฏิบัติดังนี้ 1 .พิจารณาดูแลเรื่อง Airway and Breathing : ในกรณีที่ผู้ป่วย GCS น้อยกว่า 8 หรือ มีแนวโน้มที่จะเกิด Aspiration อาจจะจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ และต่อเครื่องช่วยหายใจครับ 2. ดูแล Cardiovascular system : สิ่งหนึ่งที่ต้องพิจารณาดูแล คือ เรื่องของความดัน แน่นอนว่าเราต้องคุมความดันให้อยู่ในระดับพอดี ไม่ Hypotension เพราะจะมีปัญหา Brain ischemia และ ไม่ให้เกิดความดันที่สูงเกินไป เพราะมีโอกาสเลือดออกในสมองเพิ่มขึ้น โดยเราต้องควบคุม MAP < 110 mmHg หรือ BP <160/90 mmHg ในภาวะที่ไม่มีความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง    2.1ถ้ากรณี Systolic BP > 200 mmHg หรือ MAP > 150 mmHg ให้     -Nitroprusside 0.25-10 microgram/kg/min     -Nitroglycerine 5 mg iv then 1-4 mg/hr    2.2ถ้ากรณี Systolic BP 180-200

ได้ฤกษ์มาลงบทความอีกรอบ หลังจากห่างหายไปนาน เพราะมัวแต่โดนปีศาจความขี้เกียจเข้าครอบงำ 555  โดยปกติที่ผ่านมาบทความที่ผมลง มักจะเน้นและสะท้อนถึงบทบาทแพทย์โรงพยาบาลชุมชนเป็นเป็นหลัก เนื้อหาภายในบทความคือ เน้นใช้จริงในรพช. ซึ่งเรื่องที่มักจะพบเจอบ่อย ๆ คือปัญหาโรคเส้นเลือดสมอง ที่นำผู้ป่วยมาพบเราด้วยอาการแตกต่างกันไป เช่น ตรวจพบว่ามี focal neurological deficit , พฤติกรรมเปลี่ยนไป รวมถึงอาการปวดศีรษะรุนแรงโดยไม่ทราบสาเหตุ  แน่นอนว่าสิ่งที่แพทย์ในรพช. ทำคือการส่งตัวผู้ป่วยเข้าสู่รพศ.ให้เร็ว เพื่อที่จะให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจวินิจฉัย และได้รับการรักษาที่ถูกต้องอย่างเร็วที่สุด แต่ที่สำคัญคือเราต้องติดตามคนไข้ของเราด้วย เพื่อถือเป็นบทเรียนและพัฒนาความรู้ของเราต่อไป อย่างล่าสุด(อันนี้ฟังมาจากเพื่อนแพทย์ในรพ.)มีผู้ป่วยชายอายุ 35 ปี ไม่มีประวัติโรคประจำตัว มารพ.ด้วยเรื่องแขนขาด้านขวาอ่อนแรงมา ไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่อาเจียน เป็นมา 8 ชั่วโมงก่อนมารพ. V/S : BP149/90 mmHg ,P 80/mins, R18/mins, T37.2*C GCS=14 , pupil 3 mmBRTL , No facial palsy Right hemiparesis gr.3 แน่นอนสิ่งที่เราคิดถึงน่าจะเป็นเรื่องภ

ด้วยบรรยากาศทางการเมืองที่ร้อนระอุ สวนทางกับสภาอากาศตอนนี้ ที่ตรัง ฝนตกหนักมาก ตกตลอดทั้งวัน และตกมาจะครบ 1 สัปดาห์แล้ว น้ำในคูข้างรพ. ก็ดูปริ่ม ๆ จนเกือบที่จะล้นออกมา ช่างน่ากลัวเสียนี่กระไร ยังไงก็ตาม ผู้เขียนขอส่งกำลังใจให้กับผู้ที่กำลังเดือนร้อนจากปัญหาน้ำท่วม สู้ ๆ นะครับ ส่วนใครที่เห็นว่าแถวบ้านเป็นบริเวณที่ไม่น่าไว้วางใจ แนะนำนะครับ ถ้าเป็นบ้านสองชั้น ให้ขนสิ่งของที่จำเป็น ขึ้นไปอยู่ชั้นบนก่อนนะครับ แล้วก็ออกไปซื้อหาอาหาร หรือ ของที่จำเป็น ตุนเอาไว้ก่อน ถึงแม้ไม่ท่วม เราก็ยังสามารถเอามาทานได้ (จากผู้ที่เคยผ่านประสบการณ์น้ำท่วมมาก่อน 555) ส่วนของผู้เขียนเอง ก็รีบออกไปซื้อเสบียงมาตุนเอาไว้ กะว่าน่าจะได้สักสัปดาห์ แต่ซื้อกลับมา 2 ชั่วโมง ตอนนี้น่าจะอยู่ได้ ไม่ถึงวันแล้ว 555  ครับผม บทความบทนี้ ก็ยังคงวนเวียนเกี่ยวกับเรื่องการประชุมวิชาการเด็ก ที่รพ.ศิริราชเมื่อสัปดาห์ก่อน เนื่องจากว่าผู้เขียนเห็นว่า มีบางประเด็น บางหัวข้อ ที่น่ารู้ และ น่าสนใจ และ ดั้นนนนนน ไปกระแทกสมองส่วนการจดจำของผู้เขียนว่า "เออ.. ฉันก็เคยเจอคนไข้แบบนี้ แต่ทำไม๊ ทำไม ไม่ทำเหมือนที่อาจารย์สอนหล่ะเนี่ย&

วันนี้ขอเขียนเรื่องเอาใจสาว ๆ กันหน่อยนะครับ ผู้เขียนเชื่อว่าหลายคนคงเคยทาครีมกันแดด คุณเลือกครีมกันแดดอย่างไร แน่นอน คำตอบแรกของพวกคุณ คือ " ก็ดูค่า SPF ซิย่ะ " แต่เมื่อผมถามต่อว่า แล้วรู้อ่ะป่าวว่า SPF คืออะไร พวกคุณก็ตอบกลับมาว่า " ก็ค่าป้องกันรังสียูวีไง ( พร้อมทำหน้าว่า จำเป็นต้องรู้ละเอียดด้วยหรอ ? ) "  จริง ๆ พวกคุณไม่ต้องรู้ละเอียดมากก็ได้ เพียงแต่ว่าถ้าเรารู้พื้นฐานไว้บ้าง เวลาเลือกซื้อครีมกันแดด เราจะได้ซื้อครีมที่มีคุณสมบัติครบตามที่เราต้องการ วันนี้ผู้เขียนเลยจะพาผู้อ่านมาshopping Sunscreen กันครับ ^^ อย่างแรก เราทราบกันดีอยู่แล้วว่ารังสีที่มาจากดวงอาทิตย์มีหลายรังสี แต่บางส่วนไดัถูกชั้นบรรยากาศหรือ Ozone กันออกไปบ้างบางส่วน เหลือเพียงส่วนน้อยที่ส่งลงมาที่ผิวโลก โดยรังสีที่เราพูดถึงมากที่สุดคือ รังสี Ultraviolet ซึ่งหลุดลงมาสู่พื้นโลก เพียงแค่ร้อยละ 2-3 ของรังสีที่แผ่มาจากดวงอาทิตย์ แต่เพียงแค่นี้ก็สามารถทำให้เกิดอันตรายต่อผิวของคนเราได้แล้วครับ โดยที่ UV ray ที่ตกกระทบสู่ผิวโลกมี 2 ชนิดคือ UVA(95%)& UVB(5%) ถึงแม้ว่าตัวUVB จะแผ่ลงมาน้อยกว่า แต่มีอัน

สวีสดีครับ จากคราวก่อนเราคุยกันถึงเรื่องของแนวทางการวินิจฉัย โรคSLE ซึ่งถ้าผู้อ่าน ได้อ่านจากบทความก่อน ก็จะทราบแนวทางการวินิจฉัยใหม่ เมื่อเราวินิจฉัยผู้ป่วยอย่างถูกต้องแล้ว สิ่งที่จะต้องทราบตามมา คือ แนวทางการรักษา ซึ่งต้องยอมรับว่า แพทย์ใช้ทุนโดยทั่วไป แค่วินิจฉัยโรค SLE ได้เอง ก็ถือว่าดีมากแล้ว โดยส่วนใหญ่เรื่องการรักษานั้น เราคงต้องส่งให้แพทย์ผู้ชำนาญเพื่อให้การรักษาที่ถูกต้องต่อไป แต่ในบทความนี้ ผู้เขียนซึ่งเป็นเพียงแค่แพทย์ใช้ทุนตัวเล็ก ๆ ( หรอออออ ) ขออนุญาต เขียนวิธี หรือแนวทางการรักษาเบื้องต้นเท่านั้น ย้ำ!!! เป็นเพียงแค่แนวทางคราว ๆ เท่านั้น เรามาทำความรู้จักกับยาที่ใช้รักษาโรคนี้กันก่อนดีกว่านะครับ 1. Systemic corticosteriod เช่น oral prednisolone , IV Pulse methylprednisolone  อย่างที่เราทราบกันดีอยู่แล้วว่ากลไกการเกิดโรคนี้ เกิดจากการที่ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นมาทำลายเซลล์ของร่างกายเอง เพราะฉะนั้นการให้ยากลุ่ม Steroid เพื่อกดภูมิคุ้มกัน ถือเป็นเรื่องที่ตรงไปตรงมา เรามักจะให้ในกลุ่มที่มีความเปลี่ยนแปลงของไต และ ทางระบบประสาท  2. Hydroxychloroquine   ถือเป็นยาดีที่ไม่ควร

สวัสดีครับ ล่าสุดผู้เขียนได้มีโอกาสเข้าร่วมประชุมของทางรพ.ศิริราช ในหัวข้อเรื่อง "โรคไต และโรคSLE ในเด็ก " มีหัวข้อและการบรรยายใหม่ ๆ ที่น่าสนใจมาก มีการ Update ความรู้ใหม่ ๆ หลายอย่าง เพื่อให้เพื่อนทาง Facebook และ Blog มีส่วนร่วม ผมจะการยิงคำถามเป็นระยะ ถ้ามีผู้อ่านท่านใดตอบถูก ผมก็จะมาตอบเฉลย และถามคำถามต่อไปเป็นระยะครับ 1. ปัจจุบัน criteria ในการวินิจฉัย SLE มีกี่ข้อครับ ของสถาบันใดครับ ?  ท่าทางจะชักชวนไม่ขึ้น 555 ไม่มีคนช่วยตอบคำถามเลย เอาอย่างนี้ ผู้เขียนขอเฉลยเลยนะครับ ก่อนอื่นเราต้องมาทำความเข้าใจก่อนว่า SLE คืออะไร ผู้เขียนเอง ยังไม่ได้เป็นแพทย์เฉพาะทาง ข้อมูลที่ผู้เขียนเรียบเรียงมา จะไม่ลงลึกไปมาก แค่เอาให้ผู้อ่านเข้าใจคอนเซปของตัวโรคครับ  SLE ( Systemic lupus erythematosus ) หรือที่ภาษาไทยเรียกว่าโรคพุ่มพวง หรือ โรคภูมิแพ้ตัวเอง  ปัจจุบันนี้ เราหลายท่านคงทราบกันดีว่าโรคนี้ คนที่จะป่วยได้ อย่างแรกคือจะต้องมีพื้นฐานพันธุกรรมที่มีความผิดปกติอยู่เดิม ( genetic variant ) ร่วมกับปัจจัยจากภายนอก ที่กระตุ้นให้รหัสพันธุกรรมที่มีความผิดปกตินี้ สร้างภูมิคุ้มกัน หรือ Anti

สวัสดีครับ วันนี้กลับมาเจอกันอีกครั้งนะครับ ช่วงนี้สถานการณ์ทางการเมืองกำลังร้อนระอุ ใครที่จะต้องไปชุมนุมประท้วงที่ไหน ฝ่ายอะไร ขอให้ระมัดระวังตนเองด้วย ผมทราบดีและเข้าใจทุก ๆ ฝ่ายและทุก ๆ คน ถามว่าผมอยู่ข้างไหน ฝักใฝ่ฝ่ายไหน ผมตอบไม่ได้ แต่ผมตอบแบบเต็มตามเต็มคำ ว่าผมรักในหลวงครับ ( เข้าใจตรงกันนะครับ ) เรื่องต่อจากครั้งก่อน หลานทั้งสองคนหลังลืมตาดูโลกก่อนกำหนด เนื่องจากปัญหา discordant ที่กล่าวไปครั้งก่อน คุณหมอหลายท่านคงทราบกันดีครับ เด็กที่เกิดก่อนกำหนด มักจะมีปัญหาหลายด้าน ที่เป็นผลสืบเนื่องจากการเจริญเติบโตที่ยังไม่สมบูรณ์เต็มที่ภายในครรภ์ หนึ่งในนั้นก็คือปัญหาที่เกี่ยวกับตา ใช่แล้วครับ ปัญหาที่หลานทั้ง 2 คนของผมเผชิญอยู่ คือ ROP ( Retinopathy of Prematurity ) เรื่องนี้สร้างความไม่สบายใจให้พี่สาวผมเป็นอย่างมาก แต่เราก็คงทำได้เพียงแค่ให้กำลังใจ คนที่จะเป็นแม่คนได้ ต้องมีความเข้มแข็ง เพราะในอนาคต คุณต้องแหล่งยึดเหนี่ยวให้กับลูก ๆ คุณต้องตั้งสติ ปัญหาที่มันเกิดขึ้น เราสามารถแก้ไขได้ เดี๋ยวนี้การรักษาตา พัฒนาไปมาก โอกาสที่จะรักษาแล้วให้ผลดีมีสูง เพราะฉะนั้นคุณแม่มือใหม่ทั้งหลายที่

ช่วงนี้ ชีวิตเข้าสู่โหมดวุ่นวาย ทั้งการงานและเรื่องส่วนตัว เฮ้อ!!!! เอาเป็นว่าถือว่าเป็นการซ้อมเตรียมตัวเรียนต่อแล้วกัน --! อย่างที่ทราบกันดี ผู้เขียนได้เอาเรื่องราวของพี่สาวผู้เขียน มาเขียนในหัวข้อเรื่อง The back-up plan กับ IVF vs IUI ล่าสุดหลังจากที่พี่สาวผู้เขียนตั้งครรภ์ GA 31 wks by LMP twin pregnancy ดันเกิดปัญหาจนได้ ปัญหาที่ว่าคือ เด็กคนหนึ่ง(twin A)มีปัญหารกเสื่อม ทำให้น้ำหนักตัวของเด็กคนนี้(twin A) น้ำหนักน้อยกว่า twin B มาก ซึ่งส่งผลทำให้แพทย์ผู้ดูแลพี่สาว ตัดสินใจทำการผ่าตัดก่อนครบกำหนด ปัญหานี้เรียกว่า DISCORDANCE เนื่องจากพี่สาวของผู้เขียนตัดสินใจทำ IVF ซึ่งตอนทำ ได้ใส่blast เข้าไปในมดลูก ซึ่งตอนนั้นใส่เข้าไปทั้งหมด 2 ตัว หลังจากนั้นเมื่อเจริญเติบโตกลายเป็นครรภ์แฝด( Dichorion diamnion ) ตอนแรกของการ ANC ไม่พบความผิดปกติแต่อย่างใด แต่เมื่อเริ่มเข้าสู่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ เริ่มเห็นความแตกต่างของการเจริญเติบโตของ twinA และ twinB  ในช่วงแรก น้ำหนักก็ต่างกันไม่มาก แต่พอ follow up มาเรื่อย ๆ ความต่างมันเพิ่มมากขึ้น และเข้าเกณฑ์ของการวินิจฉัยภาวะ Discordance คือ 1.น้ำหนักทารกต่

เพื่อไม่ให้เสียเวลา เดี๋ยวผู้อ่านจะรู้สึกว่าขาดช่วงไป ครั้งก่อนเราพูดถึงเรื่องแนวทางการรักษา Acute gout attack แล้ว ซึ่งหลักการเป็นเพียงแค่ลด inflammation เท่านั้น แต่ไม่ได้แก้ไขสาเหตุ เพราะฉะนั้นการรักษา gout ที่แท้จริง ต้องลดระดับ uric acid ในเลือดลง ซึ่งถือเป็นวิธีการรักษาต้นเหตุของโรคอย่างแท้จริง เมื่อเราทำการวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็น gout และรักษาอาการในช่วง acute attack แล้ว สิ่งที่จำเป็นจะต้องทำต่อ คือ 1.ในกรณีที่คนไข้อายุน้อยกว่า 25 ปี หรือมีประวัติของ Urolithiasis ร่วมด้วย จำเป็นต้องหา cause ของ hyperuricemia ว่าเกิดจาก Overproduction หรือ Underexcretion ( Evidence C ) 2.ต้องหา Co-morbidity checklist เนื่องจากส่วนใหญ่แล้ว gout มักจะเกิดในคนที่มีโรคร่วมแอบแฝง ไม่ว่าจะเป็น hypertendion , DM , Hyperlipidemia , Obesity , Metabolic syndrome , CKD เป็นต้น เพราะฉะนั้น เราต้องรักษา Co-morbid ของผู้ป่วยด้วย 3.หลังจากนั้นเราจึงจะเริ่ม Non-phamacologic treatment ใน gout 3.1 ให้ความรู้เกี่ยวกับตัวโรค แนวทางการรักษา และพยากรณ์โรค 3.2 แนะนำเกี่ยวกับเรื่องของการรับประทานอาหารที่ถูกต้อง โดยห

สวัสดีครับ วันนี้อารมณ์ค่อนข้างดี ถึงแม้จะต้องอยู่เวร แต่ก็มีอารมณ์จะเขียนเรื่องให้เพื่อน ๆ อ่านกัน พอดีล่าสุดได้อ่านเรื่องแนวทางการรักษา gout ของ American college of Rheumatology 2012 ผู้เขียนคิดว่า มันน่าจะให้ประโยชน์แก่แพทย์ท่านอื่นด้วย เพื่อไว้เป็นแนวทางในการรักษาที่ถูกต้องต่อไป บทความนี้จะไม่ลงรายละเอียดเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรค gout เพียงแต่ถ้าวินิจฉัยได้แล้ว สามารถนำแนวทางนี้ไปปฏิบัติได้  1.Acute gouty arthritis ในกรณีที่เราวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยที่มีอาการปวดข้ออย่างฉับพลัน มีลักษณะของข้ออักเสบ และตรวจเลือด พบ Uric acid ในเลือดสูง ควรจะต้องเริ่มรักษาด้วยการให้ยา โดย first line drug ของ acute gouty arthritis มีดังนี้ โดยเราต้องเลือกให้เหมาะกับคนไข้ด้วย - oral colchicine เลือกในกรณีที่คนไข้ไม่มีปัญหาเรื่อง Renal impairment  - NSAIDs เลือกในกรณีที่ไม่มี Renal impairment และไม่มี Cadiovascular risk and GI bleeding risk - oral prednisolone เลือกในกรณีคนไข้ที่มี Renal impairment และมี attack หลายข้อ - intra-articular corticosteroid injection ในกรณีที่มี Renal impairment และเป็นข้อใหญ่ 1-2

วันนี้ วนมาราวน์วอร์ดผู้ใหญ่อีกครั้ง รู้สึกไม่ชอบเลย เพราะต้องวนมารับช่วงต่อคนไข้ ที่ admit มาหลายวัน แต่ยังไม่ได้ work up อะไรเลย ( มีเคืองเล็ก ๆ ) เหมือนเราต้องไปนั่งนับหนึ่ง เริ่มต้นใหม่ วอร์ดก็เต็มจะแย่แล้ว คนไข้ก็ล้นเอา ๆ ( ฝากให้กับรุ่นน้อง ๆ ด้วยนะครับ รักษาเต็มที่ ถ้าจะแค่ทำให้เสร็จไปวัน ๆ แล้วผลักภาระให้คนอื่นต่อ เลิกอาชีพนี้เหอะ )  วันนี้มาด้วยอารมณ์ตัวร้าย 555 คนไข้ pulmonary TB วินิจฉัยครั้งแรก ได้เริ่มยาที่วอร์ด หลังเริ่มยา คนไข้อาเจียนมาก แพทย์คนแรก ให้น้ำเกลือ แพทย์คนที่สอง ให้ Plasil iv แพทย์คนที่ 3 ให้ motilium ทาน มาเจอกันวันนี้ พระเจ้าช่วย !!!! ไม่มีคนคิดที่จะ work up LFTs เลย  น่าโกรธไหมหล่ะครับ  Vomitting ถือเป็นอาการอย่างหนึ่งของ Hepatitis เลย และพวกเราก็ทราบกันดีอยู่แล้ว ว่ายาวัณโรคแทบทุกตัวมีผลต่อตับทั้งสิ้น แต่เรายังทำเฉย ไม่ตรวจ ไม่ได้นะครับ เมื่อตรวจ LFTs แล้ว ถ้าเป็นแนวของผู้เขียน ผู้เขียนจะดู ALT เป็นสำคัญ ถ้า ALT สูงไม่ถึงสามเท่าของ UNL อาจจะเป็นผลข้างเคียงจากยา PZA ได้ ผู้เขียนจึงชอบที่จะแบ่งยา PZA จากเดิม ถ้าทาน 3 เม็ดก่อนนอน ผู้เขียนก็จะแบ่งยา ออกเป็นสา

กลับมาเจอกันอีกแล้ว ช่วงนี้ที่ตรัง ที่ที่ผู้เขียนอยู่ ฝนตกหนักทุกวัน อากาศหนาว ชวนให้ง่วงนอนตลอดเวลา เลยเป็นข้ออ้างให้ทำตัวขี้เกียจอยู่เป็นสัปดาห์ วันนี้เลยคิดว่า น่าจะต้องมีอะไรมานำเสนอให้ผู้อ่านบ้าง ไม่งั้นบล็อกจะเงียบเหงาเกินไป ^^ เคสแบบนี้ เจอหลายครั้งแล้ว แต่ล่าสุดเพิ่งมีโอกาสได้ขอถ่ายรูป เลยจัดสักหน่อย เป็นเคสเด็กชายอายุ7 ขวบ มาโรงพยาบาลด้วยเรื่องไข้มา 3 วัน จึงได้ตรวจร่างกายเพื่อหาสาเหตุของไข้อย่างละเอียด แต่ก็ไปสะดุดตากับความผิดปกติในช่องปากอย่างหนึ่ง ซึ่งมารดาเองก็ยังไม่เคยสังเกตพบความผิดปกตินี้ ไหนลองเดากันหน่อยซิครับว่า Spot diag ข้อนี้ คืออะไร ? พรุ่งนี้เย็นมีเฉลยนะครับ มาตอบแล้วนะครับ ถึงจะสายไปหน่อย อิอิ คำตอบคือ permanent teeth หรือฟันแท้นั่นเองครับ  เป็นลักษณะของฟันแท้ที่เริ่มงอก โดยที่ฟันน้ำนมยังไม่หลุดครับ  สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด เพราะโดยปกติ การที่ฟันแท้จะขึ้น มันจะขึ้นตามแนวทางการละลายของรากฟันน้ำนม แต่อาจมีพยาธิสภาพที่ปลายรากฟันน้ำนม และส่งผลทำให้ฟันแท้เบี่ยงเบนการขึ้น หรืออาจจะเกิดจากความไม่สมดุลกันของขากรรไกรกับขนาดของฟัน ทำให้การขึ้นของฟันแท้ ไม่เป็นไปตามแนวการล

สวัสดีครับ วันนี้ผู้เขียนเคส spot diag มาให้ลองเดากัน เป็น เคสเด็กผู้ชายอายุ 3 ปี มาด้วยเรื่องไข้มา 4 วัน ตรวจร่างกายเจอนี่ครับ  มีรูเล็ก ๆ อยู่ที่คอด้านขวา หน้าต่อ anterior rim of stenocleinomastoid muscle กดออกมามีหนองออกมาด้วย ( ขอโทษนะครับ ผู้เขียนถ่ายรูปได้ห่วยไปหน่อย 555 ) มารดาบอกว่าเป็นตั้งแต่เล็ก ๆ เลย ลองตอบกันเข้ามานะครับ เด๋วตอนเย็นมีเฉลยนะ ^^ มาเฉลยแล้ว มีคนตอบถูกด้วย  คำตอบคือ Branchial cleft fistula and sinus ( ณ ตอนนี้นะครับ แต่ไม่แน่ใจว่าเป็น cyst ด้วยไหม )  เกิดจากความผิดปกติตั้งตอนที่พัฒนาใน embryo ช่วงสัปดาห์ที่ 4-8  โดยตั้งแต่ตอนเป็นตัวอ่อน บริเวณใบหน้าและลำคอจะมีลักษณะ เป็นสันนูนออกทางด้านข้าง เราเรียกว่า Branchial arches ซึ่งเป็นส่วนของ mesoderm มีทั้งหมด 5 คู่ โดยระหว่าง Branchial arch จะมีร่องบุ๋มทาง ectoderm และ mesoderm เราเรียกว่า branchial cleft จะมีอยู่ 4 คู่ อยู่ด้านนอก ส่วนด้านในก็จะมี Pharyngeal pouches ในตำแหน่งเดียวกับ branchial cleft แต่จะไม่ติดต่อถึงกัน โดยปกติ ระหว่างการพัฒนาของตัวอ่อน จะมีการสร้าง mesenchyme มาแทรกจนปิด branchial cleft และ Ph

กลับมาเจอกันอีกครั้ง วันนี้ผู้เขียนรู้สึกตื่นเต้นเป็นพิเศษ เพราะวันนี้เป็นวันที่เปลี่ยนบทบาทหน้าที่จากแพทย์ เป็นคนที่มาใช้บริการทางการแพทย์แทน ( มาตรวจเลือดกะฉีดวัคซีนที่รพ.ศูนย์ ) ซึ่งทำให้เราเรียนรู้วิธีการเข้าถึงการรักษาของคนทั่วไป ความยากลำบากและการเสียเวลารอการตรวจ เลยอยากฝากเพื่อนแพทย์ทั้งหลายให้เอาใจผู้ป่วยมาใส่ใจเราดู รักษาและดูแลผู้ป่วยอย่างเต็มที่นะครับ ^^ วันนี้เป็นคำถามคาใจของกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวาน ที่ถามผู้เขียนตอนตรวจ Clinic DM ไม่แน่ใจว่าเพื่อน ๆ เคยถูกถามกันบ้างอ่ะป่าว แล้วตอบคำถามของผู้ป่วยอย่างไร  ผู้ป่วยชาย : คุณหมอครับ ผมมีปัญหาเรื่อง นกเขาไม่ขัน  หมอพอที่จะมีทางแก้อะไรไหมครับ  ผู้เขียน : ??? ปัญหาที่ผู้ป่วยเป็นคือ ED ( Erectile dysfunction )  จริง ๆ เกือบ 200 ปีมาแล้ว ที่เราทราบว่าโรคเบาหวานมีความเกี่ยวข้องกับเรื่องการหย่อนสมรรถภาพทางเพศของผู้ชาย และพบร่วมในอัตราที่สูงมาก ประมาณ 40-50% และอัตราจะสูงขึ้นตามอายุ  การหย่อนสมรรถภาพทางเพศในคนที่เป็นโรคเบาหวาน อาจเกิดจากความผิดปกติของระบบประสาท จากการตรวจ autonomic nerve หรือเส้นใยประสาทอัตโนมัติในท่อ Corpora cavernos

พบกันอีกครั้งนะครับ จริง ๆ เรื่องที่จะเขียนวันนี้ เป็นเรื่องสั้น ๆ ไม่มีอะไรให้เคร่งเครียด แต่มีเรื่องอยากจะฝากบอกน้อง ๆ แพทย์ทุกคน ยังจำกันได้ไหม ตอนเราเป็นนักศึกษาแพทย์ เราเคยให้สัญญาต่อพระราชบิดาว่า " I don't want you to be only a doctor but  I also want you to be a man " แพทย์นั้น เก่ง หรือ ไม่เก่ง ไม่เป็นปัญหา เพราะเราสามารถหาความรู้และฝึกฝนให้เก่งได้ แต่ความตั้งใจ เอาใจใส่คนไข้ ไม่เกียจคร้าน สำคัญกว่านะครับ ( ไม่ได้เหน็บใครนะ 555 )  เรื่องที่เขียนวันนี้ จะเป็นเรื่องของการให้ยา Anti-TB drug ครับ โดยทั่วไป ยาหลัก ๆ ก็จะมี 4 ตัวสำคัญ คือ Isoniazid , Rifampicin , Pyrazinamide , Ethambutol แล้วตอนผมเป็นนศพ. ผมก็จะท่องสูตรยาว่า 5 , 10 , 25 , 15 mg/kg/day ตามลำดับ  วันดีคืนดี เจอเคสคนไข้หนัก 32 กิโลกรัม จะให้อย่างไง  Isoniazid 160 mg Rifampicin 320 mg Pyrazinamide 800 mg Ethambutol 480 mg  ตอนผมเจอเคสแรก เอาแล้วซิ จะให้คนไข้กินยาไงเนี่ย เพราะปกติ Isoniazid 100mg/tab ,Rifampicin 300mg/tab , Pyrazinamide 400,500mg/tab , Ethambutol 400mg/tab ตอนนั้น ยอมรับเลย ซวยแล้วววว 555 ถ

ต่อจากเนื้อหาครั้งก่อนนะครับ 6. ไข้หวัดใหญ่ โดยการให้วัคซีนเพื่อป้องกันการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ ต้องเปลี่ยนไปตามชนิดของไวรัสไข้หวัดใหญ่ที่คาดว่าจะระบาดในปีนั้น ( seasonal influenza ) ดังนั้นจึงต้องฉีดวัคซีนทุกปี  กลุ่มประชากรที่ควรหรือมีข้อบ่งชี้ในการได้รับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ ได้แก่ บุคคลที่มีอายุมากกว่า 65 ปีขึ้นไป บุคคลที่เป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง รวมทั้งโรคหอบหืด โรคระบบหัวใจ โรคเบาหวาน โรคไต โรคเลือด หรือมีภูมิคุ้มกันบกพร่อง และกลุ่มบุคคลากรทางการแพทย์  7. มะเร็งปากมดลูก ปกติเรามีวัคซีนป้องกันเชื้อ HPV ซึ่งเป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูก 2 ชนิด คือ Gardasil และ Cervarix  Gardasil  เป็นวัคซีนที่ป้องกันการติดเชื้อ HPV 4 สายพันธุ์ ได้แก่ 6,11,16,18 ซึ่งป้องกันทั้งมะเร็งปากมดลูก ( HPV 16,18 ) และหูดที่บริเวณอวัยวะเพศ ( HPV 6,11 ) โดยจะฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 1 เข็ม ในเดือนที่ 0,2,6 เดือน  Cervarix เป็นวัคซีนที่ป้องกันการติดเชื้อ HPV 2 สายพันธุ์ ได้แก่ 16,18 เพราะฉะนั้นจะป้องกันได้แค่ มะเร็งปากมดลูกเท่านั้น โดยจะฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 1 เข็ม เดือนที่ 0,1,6  โดยแนะนำฉีดวัคซีนแก่เด็ก วัยรุ่นหญิง อายุ 9-26

สวัสดีนะครับ เพื่อน ๆ นักอ่านเป็นอย่างไรบ้าง ส่วนผู้เขียนยังสบายดี และกินเก่งเหมือนเดิม 555 ช่วงนี้ผู้เขียนเองพยายามจะหาหัวข้อที่อ่านง่าย อ่านได้ทั้งบุคลากรทางการแพทย์ และบุคคลภายนอกทั่วไป อ่านแล้วก็เป็นประโยชน์ด้วย ก็เลยนึกถึงเรื่องของการฉีดวัคซีนในผู้ใหญ่ ซึ่งปัจจุบันได้รับการส่งเสริมมากขึ้น เนื่องจากมีความเชื่อกันว่าวัคซีนที่เราเคยฉีดกันตอนเด็ก ๆ นั้น ภูมิคุ้มกันอาจจะตกลงไป จึงแนะนำให้ฉีดวัคซีนกระตุ้น เพื่อเพิ่มภูมิคุ้มกันให้กับร่างกายที่ลดลง ยกตัวอย่างนะครับ ล่าสุด เมื่อประมาณปีก่อน ประเทศไทยมีการรายงานว่ามีการแพร่ระบาดของโรคคอตีบในผู้ใหญ่ ที่ถึงแม้ว่าเคยได้รับวัคซีนจนครบเมื่อตอนเด็ก หรือแม้กระทั่งบาดทะยัก ที่มีการศึกษาว่าภูมิคุ้มกันโรคบาดทะยักมีแนวโน้มลดลงในช่วงอายุ 15-30 ปี นั่นจึงเป็นแนวคิดใหม่ที่แนะนำให้ผู้ใหญ่อย่างเราต้องฉีดวัคซีนเพิ่ม 1.โรคบาดทะยัก และ โรคคอตีบ แนะนำฉีดเป็น dT กระตุ้นทุก ๆ 10ปี 2. โรคไอกรน ตอนนี้มีเป็นวัคซีนรวม Tdap ( diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccine ) โดยแนะนำให้ฉีดกระตุ้นเพียง 1 ครั้ง ซึ่งจะให้ภูมิคุ้มกันโรคไอกรนตลอดชีวิต 3. อีสุกอีใส ฉีดป้องก

ช่วงนี้ผู้เขียนอยู่เวรหนักหน่วงไปหน่อย 555 เลยไม่ค่อยว่างเข้ามาเขียนบล็อกเลย พอมีเวลาจะเขียน ก็ง่วงมาก วันนี้เลยมาเขียนเกร็ดความรู้เล็กๆน้อยๆ แล้วกันนะครับ ( ประมาณว่า ง่วงนอนมาก ว่างั้นเหอะ 55 )  ไม่แน่ใจว่าเพื่อน ๆ เคยเจอคนไข้ทีี่ถูกสุนัขกัด แต่เคยมีประวัติฉีดวัคซีนพิษสุนัขบ้าจนครบมาก่อนหน้านี้แล้ว ถ้าถูกกัดภายใน 6 เดือน หลังจากฉีดครบ เราก็จะฉีดวัคซีนกระตุ้น1 เข็ม ในวันที่ถูกกัดซ้ำ( ได้ทั้งเข้ากล้ามเนื้อ หรือ ใต้ผิวหนัง ซึ่งถ้าเป็นรพ.ชุมชน มักจะใช้ ฉีดเข้าใต้ผิวหนังมากกว่า เนื่องจากประหยัดการใช้ยาด้วย เพราะ ถ้าเป็น PCEC im ใช้ 1 ml แต่ถ้าเป็นแบบ id ใช้ปริมาณยาเพียงแค่ 0.1ml เท่านั้น )  ส่วนในกรณีที่ฉีดวัคซีนพิษสุนัขบ้าครบ นานเกิน 6 เดือน พิจารณาฉีดกระตุ้นวันละเข็มทั้งใน day 0 และ day 3  แต่ถ้าอยู่ในรพ.ชุมชนไกล ๆ ผู้ป่วยบางคน เขาก็จะมีปัญหาในการเดินทาง ทำให้การฉีดเข็มกระตุ้นใน day 3 มีปัญหาเรื่องผู้ป่วยพลาด หรือไม่มาฉีดกระตุ้นบ่อยครั้ง ซึ่งทางสถานเสาวภา สภากาชาดไทย ก็มีข้อแนะนำให้ฉีดวัคซีนกระตุ้นแบบเข้าใต้ผิวหนัง ตำแหน่งละ 0.1 ml เหมือนเดิม เพียงแต่ฉีดเป็น 4 จุด ใน day 0 เลย คือ ฉีดที

ดีใจที่มีผู้อ่านเข้ามาอ่านบทความเรื่อง การให้ยารักษา Hypertension กันมาก ผู้เขียนเลยปลื้มใหญ่ ซึ่งจริง ๆ แล้ว จุดประสงค์ของผู้เขียน พยายามให้แพทย์ผู้ดูแลคลินิกความดัน ได้ทบทวนความรู้ที่ถูกต้องอยู่เสมอ ไม่งั้นเราก็จะทำงานโดยใช้ spinal cord สั่งยา re-med อย่างเดียว เป็น Reflex  ตามเป้าหมายเดิม ตั้งใจจะพูดเรื่อง DM ( เบาหวาน ) ซึ่ง จริง ๆ แล้ว การให้ยารักษาเบาหวานเอง ก็มีหลักการเช่นเดียวกันกับ Hypertension แถมมียาทานให้เลือกน้อยกว่าอีกต่างหาก  แต่ทำไม๊...ทำไม..... ( ออกสำเนียงนางร้ายช่องหลายสี 555 ) ผู้เขียนก็ยังพบข้อผิดพลาดเดิม ๆ บ่อยครั้ง จึงอยากจะเขียนให้ทบทวนกันครับ  ในบทความนี้ จะไม่กล่าวไปถึงการวินิจฉัย แต่จะพูดเฉพาะจุดบกพร่องในการให้ยาที่เจอได้บ่อย  ก่อนอื่น เราต้องรู้ก่อนว่า ปัจจุบัน มียาเบาหวานให้เลือกมากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นยากลุ่ม Glinide , alpha-glucosidase inhibitor , Amylin agonist , GLP-1 agonist แต่ติดอยู่ที่ราคาแพง รพ.ชุมชนทั่ว ๆ ไป จึงมีแค่ Sulfonylurea , Biguanide , Thiazolidinedione และ Insulin ฉีดเท่านั้น  ตามปกติ ถ้าเป็นแนวทางการรักษาเดิม เมื่อวินิจฉัยว่าเป็น DM แล้ว เริ